醫療專欄 – 胃食道逆流治療總論

2018-03-02
國際間將胃食道逆流(gastroesophageal reflux disease，GERD)嚴重程度分為A、B、C、D四級，是依照食道黏膜受損程度而定。等級的區分與治療，通常以胃鏡檢查為依據。

但問診時，對於對疼痛、燒灼的認知感受每個人不盡相同。如果沒做胃鏡檢查 (做胃鏡，很多人需要心理建設)，醫師要如何確診？如何判斷嚴重程度？如何給藥？

胃食道逆流症可能出現的症狀

胃食道逆流這個疾病可能出現的症狀，在臨床上將其簡易地一分為二，典型症狀與非典型症狀(見下圖)。所謂「典型症狀」，是指這些症狀比較常見，比較多患者會出現的症狀。

典型症狀
˙酸液逆流：喉嚨有液體往上衝的感覺。根據統計，大約有85%的患者有此症狀
˙火燒心(胸口灼熱)、胸痛

胃酸的酸鹼值(pH2~3)屬強酸，食道黏膜酸鹼值約6~7。食道是胃酸逆流第一時間接觸、接觸胃酸最多、面積最廣的地方，表現出來、民眾感受得到的便是「胸口灼熱感」，也就是所稱的「火燒心」

非典型症狀
˙喉嚨異物感、慢性喉嚨發炎、慢性咳嗽、喉嚨卡卡、聲音嘶啞、吞嚥困難、氣喘等症狀(見上圖)

雖然有所謂的典型與非典型症狀，每個人出現的臨床症狀並不會完全相同，有些人出現典型混合非典型，而有人只出現非典型症狀。假如民眾只出現咳嗽、氣喘，但沒有明顯的火燒心或酸液逆流感覺，這時候我們會建議先找內科、耳鼻喉科醫師、胸腔內科或心臟科看診，先排除其它器官的疾病後，再至胃腸科檢查

診斷、治療有一定的程序
˙原則上若病患有典型症狀(口悶燒感、酸水逆流)，一週有2天以上出現胸口灼熱感，即可作為胃食道逆流疾病的臨床診斷
˙由於胃鏡檢查屬侵入性，一般不會在第一時間進行，但是對於變化多端的非典型症狀，最直接的方式是進行胃鏡檢查以便確診

做胃鏡檢查的時機：
1、需要確認症狀嚴重程度，是否有伴有潰瘍、發炎、巴瑞特食道等
2、已經以藥物治療，但是症狀並沒有改善
3、治療一段時間，病症應該好而沒好(藥物反應不佳)
4、吞嚥困難、上腹部腫塊、黑便(潰瘍出血)等

胃食道逆流的治療方式

胃食道逆流是一慢性疾病，民眾最好先了解這個疾病的成因，因為在發生初期，只要改善成因(生活型態、飲食習慣)，大致上都能大幅改善症狀。

有一點常會被民眾忽略，以為改善了病徵，在生活上就可以再次為所欲為，這是錯的，因為很快會再復發。不論是處於哪一階段的胃食道逆流、症狀改善與否，生活型態、飲食習慣都必須積極導正，不但能改善現狀且能預防復發。

在確診後，會依照嚴重程度(胃鏡檢查)分不同階段進行，治療方式有：
˙生活型態的調整
˙輕度藥物治療
˙重度藥物治療
˙內視鏡治療
˙外科手術

Step 1 生活型態調整與飲食控制
這是所有等級患者最先必須改善的步驟，也是最有效的治療方式，除了能改善現狀，也能有效預防復發：
˙睡覺時抬高頭頸部
˙睡前勿進食(用餐後避免立刻躺下)
˙戒煙、戒酒
˙適當運動、快走
˙避免暴飲暴食
˙避免增加胃酸分泌的食物、水果與飲品
─甜食、巧克力、高熱量高油脂食物、
─柳橙、葡萄柚、蕃茄、鳳梨
─酒、濃茶、咖啡、辣椒、麻辣
˙體重控制(肥胖是胃食道逆流的重要危險因子之一)
˙儘量少穿緊身衣
如果必要，此階段另可考慮並合併口服一般制酸劑以中和胃酸，緩解症狀

Step 2 輕度藥物治療
如果已經調整生活型態後仍成效不彰，則需要使用藥物治療。
這個階段藥物治療的方式著眼在緩解症狀：
˙中和胃酸(制酸劑)
˙減少胃酸分泌
˙黏膜保護劑
˙胃腸蠕動促進劑 (加速胃酸排空到十二指腸，避免胃酸留在胃裡而導致逆流)

Step 3 重度藥物治療
症狀嚴重患者會使用第二型組織胺受體拮抗劑、質子幫浦阻斷劑(PPI)，直接降低、甚至阻斷胃酸製造，讓胃酸對食道的侵蝕降到最低，是極為理想的藥物。症狀較嚴重的患者可能需要長期服用。

副作用：長期缺乏胃酸，除了會有營養缺乏的疑慮，也可能出現骨質疏鬆或貧血。因為胃酸可以殺菌、自食物中溶出鈣質、協助維生素的吸收、協助活化胃蛋白酶消化食物等功能。

Step 4 內視鏡手術 (stretta procedure)
對於長期中度症狀、逆流性食道炎或一再復發的患者，可考慮內視鏡治療。內視鏡手術Stretta procedure是目前最新的治療方式。門診手術，不必住院，全程約40~60分鐘即可完成。

副作用：喉嚨痛，輕微胸痛

STEP 5、外科手術治療(胃底摺疊術 Nissen fundoplication)
對於是否接受外科手術治療，醫師會依據病患的嚴重程度、潛在疾病、年齡等因素再決定。就胃食道逆流本身而言，病患有以下3種症狀，可考慮以外科手術治療：
1、重度食道潰瘍、食道狹窄、重度逆流性食道炎出血、巴瑞特食道等
2、停藥復發，又需長期持續使用藥物超過6個月
3、橫膈膜疝氣大於2公分