腸胃道問題超過一半以上都和吃有關。身體會接觸外面的物質大概只有2個途徑,一是呼吸進來的,另一是吃進來的。呼吸的空氣無法選擇,吃卻是自己可以控制的。今天要談的問題包含,胃食道逆流怎麼吃?更重要的是要關心慢性有胃食道逆流的慢性腎臟病患者該怎麼吃!
最近連續好幾個病例剛好有腎臟病,有一位是腎臟病第四期的病人,他的腎絲球過濾率大約只有30,經常胃酸逆流、又便祕,他問該怎麼辦?這是令人非常頭痛的問題,因為腎臟病第四期的人,必須限水、限蛋白質、限鉀、限磷,糟的是他又便秘。不太能吃菜、不能喝太多水,大便肯定會有問題,又經常脹氣、胃食道逆流,這是很大的麻煩。另一名約80歲的洗腎患者,身體很硬朗,也儘量控制飲食,還是經常胃食道逆流,病患很困擾沒有很好的生活品質。因此想藉由這個直播,順便複習一下胃食道逆流,尤其針對一些慢性腎臟病患者,要如何控制飲食。
腎臟病的分期與飲食
一般而言,慢性腎臟病要先看其腎絲球過濾率。正常值90~100,若低到10~20幾,大概就要洗腎。慢性腎病分成五個stages(分期),今天會把重點放在比較嚴重的第三、第四期(第一、第二期只要不是吃得太誇張都沒什麼問題),尤其是第四期。所謂第四期慢性腎臟病,腎臟狀況已經不是很好,飲食部分更需要控制得好。一旦慢性腎臟病吃太多蛋白質,腎臟會變得更糟,若不吃蛋白質又擔心營養不夠,鉀不能吃太多,擔心高血鉀,不能喝太多水,腎臟排泄功能已經不佳。
第四期是還沒洗腎之前的階段,飲食控制大概是最困難的。等第五期就已經開始洗腎,反而容易處理,主要在限水、限磷鉀,至於其它食物大致都沒有問題。簡單讓大家理解一下為何要討論這個議題。
到了這個階段,已經已經很少用藥,這個時候要兼顧營養控制,又不要出紕漏。
慢性腎病的人要控制蛋白質飲食
慢性腎臟病分成五期,在飲食上第一、第二期並沒有太嚴格的限制,這兩期主要是控制好慢性疾病,例如,血糖、血壓、不要吃太高蛋白。有統計顯示,台灣人吃的蛋白質量偏高。一般是每天每公斤體重1公克,但我們平均吃到1.2公克。第一期、第二期的人也最好不要吃超過1公克。
1、量自己手掌大小計算蛋白質份量
一塊排骨大概等於幾份肉?
先跟大家談一下可以用手測量『一份肉』的方式,因為各家排骨大小差距很大。因為手的厚度大小差異大,所以如果想比較精準定量,一兩約抓37.5克。大家有興趣可以用自己手的範圍和一兩肉對照過一次,以後外食就很方便拉
.三兩手:伸出手掌,如果手指尖(中指頂端)到手掌根部是15.5公分(手比較小),稱為『三兩手』,中間三根手指(食指+中指+無名指)的面積大致算一份肉;
.四兩手:手尖到手掌根部是17.5公分(中等),食指+中指的面積算一份肉;
.五兩手:如果手更大,無名指+尾指的面積算一份肉。
(2)另一種算法適合手厚度≤ 1公分:
整個手掌(含手指),五兩手的整個面積就是五份肉,四兩手為四份,三兩手為三份。
觀眾可以自行量測自己是屬於三兩、四兩或五兩手。
2、第三期、第四期腎臟病人對蛋白質限制比較嚴格,是以體重限制公克數
一般人每公斤體重可以吃1公克蛋白質,那麼,60公斤的體重一天可以吃60公克,60公克大約等於6~7份蛋白質(參考上面的手面積換算),且必須將6~7份蛋白質分配到三餐。若由此看來,正常蛋白質的攝取量並不如想像中那麼多。
A、第三、四期腎臟病患,若有糖尿病、或年齡較高,會放寬鬆一點,每公斤體重0.6-0.8公克蛋白質,不超過0.8克/公斤體中。若以60公斤體重換算,約可以攝取36~48公克的蛋白質(以台灣人的飲食模式,蛋白質來源以雞腿、排骨為大宗),一天大約是四分肉。如果外食,可以大概比對一下,基本上雞肉、豬肉都可以用此方式比對,而肉的厚度,就是自己手指的厚度。比較容易記住的方式是一兩一份(請參考上述的三、四、五兩手)。畢竟外出飲食,不會有可以秤肉的量秤。
B、若第三、四期腎臟病患沒有糖尿病、年齡也沒那麼高,因嚴格限制蛋白質,每公斤體重約0.6克,以60公斤體重換算話每天大約是3份肉。
C、重點整理:第一、二期腎臟病患者,雖沒有嚴格限制,但每公斤體重也別攝取超過1公克,建議控制好血糖血壓;第三期,原則上是0.8公克;第四期則為0.6公克。這是比較粗略的計算方式,若患有腎臟疾病,請諮詢醫師或營養師以精準換算。
植物性與動物性蛋白質,哪種對慢性腎臟病患較優?
目前的研究是認為天然的植物性蛋白質對腎臟的保護效果比較好。但我們對蛋白質的分類是以『高生物價』(生物利用率)區分為優質蛋白、或利用率差的蛋白質。含蛋白質的食物,除了豆、蛋、魚、肉類,米飯也含有蛋白質。腎臟病患比較辛苦的是必須算得很精準,因此必須把米飯所含的蛋白質也納入考量。
1、什麼是優質蛋白質?什麼是生物利用率差的蛋白質?
所謂優質蛋白質是指胺基酸較為完整,身體利用率高,較可以維持身體的運作,包括,豆類(黃豆、黑豆、毛豆)、魚類(泛指海鮮和魚)、蛋(一顆蛋是一份)、肉類(雞肉、豬肉)。
一顆蛋為一份,若吃五顆蛋,就算吃五份蛋白質?
腎臟病患除了代謝蛋白質的能力下降,代謝電解質的能力也會下降。蛋黃的磷含量滿高的,建議一天不要吃超過一顆蛋(蛋黃),建議均衡攝取蛋白質。若要多吃蛋白,要計算在蛋白質的總量內。
至於豆類,綠豆、紅豆、花豆,這些是屬於澱粉類,屬於比較不優質的蛋白質(剉冰所添加的豆類比較不優質)。
植物性的豆類蛋白質最佳、魚類次之、接著是蛋、最後是肉類。
至於奶類,磷的含量較高,並不適合腎臟病患,我們希望三、四期的腎臟病患可以攝取好的蛋白質,因此可以選擇專為腎臟病患所設計的配方牛奶。鮮奶不適合,奶粉、或優酪乳同樣不適合。
2、豆類製品有豆漿、豆腐、豆皮、干絲等,它們都一樣優質嗎?
雖然原料都相同,但是加工愈少愈好,因為現在的加工品有些會含一些澱粉類或無機磷,對腎臟的代謝並不好。製程愈單純愈好(例如,豆漿、豆腐優於炸豆皮、豆泡)。
3、豆漿、豆腐沒有磷、鉀的問題嗎?
鉀比較好處理。鉀經常存在於葉菜類蔬菜與水果之中,只要汆燙幾分鐘,鉀很容易就溶解在水裡,水分瀝乾一點,再拌些優質的油,就能有效控制鉀的含量。
蛋白質的攝取,除了總量,來源仍然很重要:植物性的豆類>沒有腳的魚和海鮮>兩隻腳的雞肉>四肢腳的豬肉。
簡單的方法避免飲食中蔬菜、水果類的鉀
鉀對腎臟病患是很嚴苛的考驗。腸胃科經常要病人多吃蔬菜、水果,但哪些蔬果的鉀含量高?
在臨床上,為了兼顧病人的生活品質,會以病人抽血檢驗的鉀數值作為限制的參考。假如需要限鉀:
1、蔬菜類
A、汆燙。病人需要吃蔬菜,排便會比較順暢。汆燙幾分鐘,然後再炒、或拌入好油。患者比較需要擔心的是那些藥膳湯、精力湯,對腎臟病患並不適合。泡冷水無法將鉀抽離蔬菜,因此,生菜也不適合。其實只要找到小技巧,腎臟病患同樣可以吃蔬菜。
B、挑選蔬菜的種類。深綠色蔬菜鉀含量會比較高,瓜類鉀含量較低。若不想這麼辛苦挑選,只要記得,吃之前汆燙過,可以選擇自己喜歡的各色蔬菜,也可以攝取到不同的營養素、植化素。因為需要定期測量,若血鉀高,可以再嚴格一點,若一切正常,就沒有問題。
2、水果類
腎臟病患極少有人敢吃水果,這會少了許多營養來源。若想吃,該如何挑選?
A、絕對禁忌。楊桃絕對禁止,因為腎臟無法代謝楊桃的毒素。
B、避開香蕉、番茄等高鉀水果。
C、限量,鉀含量較低的水果。水梨、蘋果、葡萄、芭樂等在血鉀含量不高的情況下,一天吃一份(一顆拳頭的量)到兩份是可接受的。
如果血鉀高,連低鉀水果都不建議吃。
特別說明:有很多家庭為了減少鈉的攝取,會選擇購買『低鈉鹽』或『薄鹽醬油』調味,這些產品其實是用『氯化鉀』取代『氯化鈉』,因此也不適合腎臟病患食用。想要吃得比較有味道,可以利用香料、大蒜輔佐口味,減少調味料的添加。
應避開的高含磷食物
磷對身體是一非常重要的平衡物質,磷和骨骼、副甲狀腺有絕對相關,但血磷若過高,甚至連洗腎都很難將其洗出。一旦腎臟開始出問題,磷絕對需要控制。
磷含量高的食物
.乳製品
.糙米
.簡單記憶:種子類(需要磷才有能量發芽)磷含量通常比較高
.黃豆磷含量也不低,但因為是優質蛋白質,較紅豆綠豆好。
.內臟類
.堅果類
能不能吃端視血液中磷的含量,有時醫師會開磷螯合劑隨餐吃。若血磷含量不高,可以吃一份堅果無妨(一小湯匙),若血磷含量高,就要完全避開,因為磷最難去除,更需要小心。
簡單記住:乳製品、屬於澱粉豆類(紅豆、綠豆等)、糙米飯、堅果類等磷的含量較高。
加工食品磷高含量亦高,所以要儘量避開加工食品,選擇天然的食物。
準備洗腎前,建議吃哪些食物,既能維持血糖平穩、又不必擔心胃食道逆流
有很多腎臟病患或洗腎患者,常有胃食道逆流的現象。當腎功能開始下降,某些廢物就無法順利排除,中分子、小分子的廢物會影響胃的收縮,因此,有腎臟病的人經常會覺得消化差、脹氣,接著就是胃食道逆流。
另外,洗腎時,會洗掉部分葡萄糖,所以血糖會下降,血壓也會跟著降低。因此腎臟科通常會建議洗腎患者洗腎前要吃一點東西,目的讓血糖高一點,較不必擔心洗腎過程中血糖降低。但洗腎時通常都是躺著,這時候胃酸很容易往上流,真的有點麻煩。所以,建議少量吃一點,別吃太多。但吃什麼好呢?
建議可以吃一些較乾類的蛋白質類,胃排空的速度較慢,可以挺住比較久的時間。因為當腎臟病已經進入洗腎階段,飲食限制就會放寬許多(不像第三、第四期那麼嚴苛),可以吃些自己喜歡的食物或零食。
若從腸胃科角度看,在未洗腎之前,胃已經受到毒素的影響,消化不理想,所以吃完記得要走動,慢慢吃、吃完不要立刻躺下。當消化機能不佳,吃的習慣又差,將很難克服腸胃問題。或者也可以在洗腎時,慢慢吃一點、吃一點。
如果有胃食道逆流問題,可以先吃蛋白質,再吃纖維(蔬菜)促進腸胃蠕動,最後再吃澱粉。這個飲食順序也適合一般人。
重要補充:腎臟病患的熱量攝取一定要足夠。吃太多造成腎臟負擔,但如果吃太少,會造成體內蛋白質分解,同樣會造成腎臟負擔,所以要在吃到足夠熱量的前提下,再去限制其它成份。
另外,有一類食物稱為『低氮澱粉』,例如,炒米粉、冬粉等,雖也是澱粉類,但蛋白質含量低。為了把蛋白質的限量留給好的蛋白質,正餐不要吃麵(也含蛋白質),可以選擇冬粉、米粉、蘿蔔糕、蓮藕粉等,再搭配這些低氮澱粉做的小點心,也可以維持不錯的生活品質。