胃食道逆流、腎臟病..等等慢性疾病的飲食控制｜腸胃霖負擔｜ft.營養師Lynn

腸胃道問題超過一半以上都和吃有關。身體會接觸外面的物質大概只有2個途徑，一是呼吸進來的，另一是吃進來的。呼吸的空氣無法選擇，吃卻是自己可以控制的。今天要談的問題包含，胃食道逆流怎麼吃？更重要的是要關心慢性有胃食道逆流的慢性腎臟病患者該怎麼吃！

最近連續好幾個病例剛好有腎臟病，有一位是腎臟病第四期的病人，他的腎絲球過濾率大約只有30，經常胃酸逆流、又便祕，他問該怎麼辦？這是令人非常頭痛的問題，因為腎臟病第四期的人，必須限水、限蛋白質、限鉀、限磷，糟的是他又便秘。不太能吃菜、不能喝太多水，大便肯定會有問題，又經常脹氣、胃食道逆流，這是很大的麻煩。另一名約80歲的洗腎患者，身體很硬朗，也儘量控制飲食，還是經常胃食道逆流，病患很困擾沒有很好的生活品質。因此想藉由這個直播，順便複習一下胃食道逆流，尤其針對一些慢性腎臟病患者，要如何控制飲食。

 腎臟病的分期與飲食 

慢性腎臟病(CKD)的分期

一般而言，慢性腎臟病要先看其腎絲球過濾率。正常值90～100，若低到10～20幾，大概就要洗腎。慢性腎病分成五個stages(分期)，今天會把重點放在比較嚴重的第三、第四期(第一、第二期只要不是吃得太誇張都沒什麼問題)，尤其是第四期。所謂第四期慢性腎臟病，腎臟狀況已經不是很好，飲食部分更需要控制得好。一旦慢性腎臟病吃太多蛋白質，腎臟會變得更糟，若不吃蛋白質又擔心營養不夠，鉀不能吃太多，擔心高血鉀，不能喝太多水，腎臟排泄功能已經不佳。

第四期是還沒洗腎之前的階段，飲食控制大概是最困難的。等第五期就已經開始洗腎，反而容易處理，主要在限水、限磷鉀，至於其它食物大致都沒有問題。簡單讓大家理解一下為何要討論這個議題。

到了這個階段，已經已經很少用藥，這個時候要兼顧營養控制，又不要出紕漏。

 慢性腎病的人要控制蛋白質飲食 

慢性腎臟病分成五期，在飲食上第一、第二期並沒有太嚴格的限制，這兩期主要是控制好慢性疾病，例如，血糖、血壓、不要吃太高蛋白。有統計顯示，台灣人吃的蛋白質量偏高。一般是每天每公斤體重1公克，但我們平均吃到1.2公克。第一期、第二期的人也最好不要吃超過1公克。

1、量自己手掌大小計算蛋白質份量

一塊排骨大概等於幾份肉？

先跟大家談一下可以用手測量『一份肉』的方式，因為各家排骨大小差距很大。因為手的厚度大小差異大，所以如果想比較精準定量，一兩約抓37.5克。大家有興趣可以用自己手的範圍和一兩肉對照過一次，以後外食就很方便拉

• 較厚的手:

．三兩手：伸出手掌，如果手指尖(中指頂端)到手掌根部是15.5公分(手比較小)，稱為『三兩手』，中間三根手指(食指+中指+無名指)的面積大致算一份肉；
．四兩手：手尖到手掌根部是17.5公分(中等)，食指+中指的面積算一份肉；
．五兩手：如果手更大，無名指+尾指的面積算一份肉。

(2)另一種算法適合手厚度≤ 1公分:

整個手掌(含手指)，五兩手的整個面積就是五份肉，四兩手為四份，三兩手為三份。
觀眾可以自行量測自己是屬於三兩、四兩或五兩手。

量自己手掌大小計算蛋白質份量

2、第三期、第四期腎臟病人對蛋白質限制比較嚴格，是以體重限制公克數

一般人每公斤體重可以吃1公克蛋白質，那麼，60公斤的體重一天可以吃60公克，60公克大約等於6～7份蛋白質(參考上面的手面積換算)，且必須將6～7份蛋白質分配到三餐。若由此看來，正常蛋白質的攝取量並不如想像中那麼多。

A、第三、四期腎臟病患，若有糖尿病、或年齡較高，會放寬鬆一點，每公斤體重0.6-0.8公克蛋白質，不超過0.8克/公斤體中。若以60公斤體重換算，約可以攝取36～48公克的蛋白質(以台灣人的飲食模式，蛋白質來源以雞腿、排骨為大宗)，一天大約是四分肉。如果外食，可以大概比對一下，基本上雞肉、豬肉都可以用此方式比對，而肉的厚度，就是自己手指的厚度。比較容易記住的方式是一兩一份(請參考上述的三、四、五兩手)。畢竟外出飲食，不會有可以秤肉的量秤。

B、若第三、四期腎臟病患沒有糖尿病、年齡也沒那麼高，因嚴格限制蛋白質，每公斤體重約0.6克，以60公斤體重換算話每天大約是3份肉。

C、重點整理：第一、二期腎臟病患者，雖沒有嚴格限制，但每公斤體重也別攝取超過1公克，建議控制好血糖血壓；第三期，原則上是0.8公克；第四期則為0.6公克。這是比較粗略的計算方式，若患有腎臟疾病，請諮詢醫師或營養師以精準換算。

 植物性與動物性蛋白質，哪種對慢性腎臟病患較優？ 

目前的研究是認為天然的植物性蛋白質對腎臟的保護效果比較好。但我們對蛋白質的分類是以『高生物價』(生物利用率)區分為優質蛋白、或利用率差的蛋白質。含蛋白質的食物，除了豆、蛋、魚、肉類，米飯也含有蛋白質。腎臟病患比較辛苦的是必須算得很精準，因此必須把米飯所含的蛋白質也納入考量。

1、什麼是優質蛋白質？什麼是生物利用率差的蛋白質？

所謂優質蛋白質是指胺基酸較為完整，身體利用率高，較可以維持身體的運作，包括，豆類(黃豆、黑豆、毛豆)、魚類(泛指海鮮和魚)、蛋(一顆蛋是一份)、肉類(雞肉、豬肉)。

一顆蛋為一份，若吃五顆蛋，就算吃五份蛋白質？

腎臟病患除了代謝蛋白質的能力下降，代謝電解質的能力也會下降。蛋黃的磷含量滿高的，建議一天不要吃超過一顆蛋(蛋黃)，建議均衡攝取蛋白質。若要多吃蛋白，要計算在蛋白質的總量內。

至於豆類，綠豆、紅豆、花豆，這些是屬於澱粉類，屬於比較不優質的蛋白質(剉冰所添加的豆類比較不優質)。

植物性的豆類蛋白質最佳、魚類次之、接著是蛋、最後是肉類。

至於奶類，磷的含量較高，並不適合腎臟病患，我們希望三、四期的腎臟病患可以攝取好的蛋白質，因此可以選擇專為腎臟病患所設計的配方牛奶。鮮奶不適合，奶粉、或優酪乳同樣不適合。

2、豆類製品有豆漿、豆腐、豆皮、干絲等，它們都一樣優質嗎？

雖然原料都相同，但是加工愈少愈好，因為現在的加工品有些會含一些澱粉類或無機磷，對腎臟的代謝並不好。製程愈單純愈好(例如，豆漿、豆腐優於炸豆皮、豆泡)。

3、豆漿、豆腐沒有磷、鉀的問題嗎？

鉀比較好處理。鉀經常存在於葉菜類蔬菜與水果之中，只要汆燙幾分鐘，鉀很容易就溶解在水裡，水分瀝乾一點，再拌些優質的油，就能有效控制鉀的含量。

蛋白質的攝取，除了總量，來源仍然很重要：植物性的豆類＞沒有腳的魚和海鮮＞兩隻腳的雞肉＞四肢腳的豬肉。

 簡單的方法避免飲食中蔬菜、水果類的鉀 

鉀對腎臟病患是很嚴苛的考驗。腸胃科經常要病人多吃蔬菜、水果，但哪些蔬果的鉀含量高？

在臨床上，為了兼顧病人的生活品質，會以病人抽血檢驗的鉀數值作為限制的參考。假如需要限鉀：

1、蔬菜類

A、汆燙。病人需要吃蔬菜，排便會比較順暢。汆燙幾分鐘，然後再炒、或拌入好油。患者比較需要擔心的是那些藥膳湯、精力湯，對腎臟病患並不適合。泡冷水無法將鉀抽離蔬菜，因此，生菜也不適合。其實只要找到小技巧，腎臟病患同樣可以吃蔬菜。

B、挑選蔬菜的種類。深綠色蔬菜鉀含量會比較高，瓜類鉀含量較低。若不想這麼辛苦挑選，只要記得，吃之前汆燙過，可以選擇自己喜歡的各色蔬菜，也可以攝取到不同的營養素、植化素。因為需要定期測量，若血鉀高，可以再嚴格一點，若一切正常，就沒有問題。

2、水果類

腎臟病患極少有人敢吃水果，這會少了許多營養來源。若想吃，該如何挑選？

A、絕對禁忌。楊桃絕對禁止，因為腎臟無法代謝楊桃的毒素。
B、避開香蕉、番茄等高鉀水果。
C、限量，鉀含量較低的水果。水梨、蘋果、葡萄、芭樂等在血鉀含量不高的情況下，一天吃一份(一顆拳頭的量)到兩份是可接受的。

如果血鉀高，連低鉀水果都不建議吃。

特別說明：有很多家庭為了減少鈉的攝取，會選擇購買『低鈉鹽』或『薄鹽醬油』調味，這些產品其實是用『氯化鉀』取代『氯化鈉』，因此也不適合腎臟病患食用。想要吃得比較有味道，可以利用香料、大蒜輔佐口味，減少調味料的添加。

 應避開的高含磷食物 

磷對身體是一非常重要的平衡物質，磷和骨骼、副甲狀腺有絕對相關，但血磷若過高，甚至連洗腎都很難將其洗出。一旦腎臟開始出問題，磷絕對需要控制。

磷含量高的食物

．乳製品
．糙米
．簡單記憶：種子類(需要磷才有能量發芽)磷含量通常比較高
．黃豆磷含量也不低，但因為是優質蛋白質，較紅豆綠豆好。
．內臟類
．堅果類

能不能吃端視血液中磷的含量，有時醫師會開磷螯合劑隨餐吃。若血磷含量不高，可以吃一份堅果無妨(一小湯匙)，若血磷含量高，就要完全避開，因為磷最難去除，更需要小心。

簡單記住：乳製品、屬於澱粉豆類(紅豆、綠豆等)、糙米飯、堅果類等磷的含量較高。

加工食品磷高含量亦高，所以要儘量避開加工食品，選擇天然的食物。

 準備洗腎前，建議吃哪些食物，既能維持血糖平穩、又不必擔心胃食道逆流 

有很多腎臟病患或洗腎患者，常有胃食道逆流的現象。當腎功能開始下降，某些廢物就無法順利排除，中分子、小分子的廢物會影響胃的收縮，因此，有腎臟病的人經常會覺得消化差、脹氣，接著就是胃食道逆流。

另外，洗腎時，會洗掉部分葡萄糖，所以血糖會下降，血壓也會跟著降低。因此腎臟科通常會建議洗腎患者洗腎前要吃一點東西，目的讓血糖高一點，較不必擔心洗腎過程中血糖降低。但洗腎時通常都是躺著，這時候胃酸很容易往上流，真的有點麻煩。所以，建議少量吃一點，別吃太多。但吃什麼好呢？

建議可以吃一些較乾類的蛋白質類，胃排空的速度較慢，可以挺住比較久的時間。因為當腎臟病已經進入洗腎階段，飲食限制就會放寬許多(不像第三、第四期那麼嚴苛)，可以吃些自己喜歡的食物或零食。

若從腸胃科角度看，在未洗腎之前，胃已經受到毒素的影響，消化不理想，所以吃完記得要走動，慢慢吃、吃完不要立刻躺下。當消化機能不佳，吃的習慣又差，將很難克服腸胃問題。或者也可以在洗腎時，慢慢吃一點、吃一點。

如果有胃食道逆流問題，可以先吃蛋白質，再吃纖維(蔬菜)促進腸胃蠕動，最後再吃澱粉。這個飲食順序也適合一般人。

重要補充：腎臟病患的熱量攝取一定要足夠。吃太多造成腎臟負擔，但如果吃太少，會造成體內蛋白質分解，同樣會造成腎臟負擔，所以要在吃到足夠熱量的前提下，再去限制其它成份。

另外，有一類食物稱為『低氮澱粉』，例如，炒米粉、冬粉等，雖也是澱粉類，但蛋白質含量低。為了把蛋白質的限量留給好的蛋白質，正餐不要吃麵(也含蛋白質)，可以選擇冬粉、米粉、蘿蔔糕、蓮藕粉等，再搭配這些低氮澱粉做的小點心，也可以維持不錯的生活品質。