腸漏症Leaky Gut 該如何診斷與治療?｜李宜霖醫師
2023-07-05
新冠病毒感染後，造成腸胃不適，該如何改善？｜李宜霖醫師
2023-07-05
連續2周跟大家談了”腸漏現象”以及如何治療。
今天來談談小腸的毛病–小腸細菌過度生長(Small intestine bacterial overgrowth，SIBO)。
這對大家而言可能是很陌生的名詞。看門診時，大部分的病患都會跟醫師討論到胃潰瘍、胃食道逆流、腹瀉、大腸激躁症等這些毛病，很少會提到”小腸細菌過度生長”這一回事，即使病患提了，醫師可能也不想回應。
與腸漏症不同，“小腸細菌過度生長”確實存在醫學教科書裡，代表是被醫學界認同的。那麼，要如何診斷？如何判斷自己是否罹患了此疾病？很多讀者可能有類似的經驗，覺得肚子很脹，小腸細菌過度生長佔了一部分的角色，而且比想像中來得頻繁。
什麼是SIBO？
04：00～12：20
腸胃道有很多微生物，包含細菌、病毒、真菌，微生物的總量比身體的細胞數量還多。腸道是一豐富的生態系，如果這個系統愈健康、愈豐富、愈完整，人體的狀況會愈好。
1、小腸與大腸的差別
目前已知有腦腸軸，腸子是第二大腦，第二大腦包括小腸、大腸。小腸與大腸有何不同？
˙小腸與大腸的功能不同，小腸吸收養分，大腸吸收水分等。
˙小腸內的細菌也與大腸不同，小腸裡也有細菌，但是數量遠遠少於大腸裡的細菌。
右邊的圖片顯示，小腸(包含十二指腸、空腸與迴腸)與大腸的功能與細菌數的差別：
| 部位 | 酸鹼值 (PH值) | 功能 | 細菌種類 | 細菌數量
(或密度) |
氧氣/抗微生物物質 |
| 胃 | 3～5 | 磨碎、消化食物，把食物分子變小 | 幽門螺旋桿菌 | 非常強 | |
| Duodenum
(十二指腸) |
5～7 | 消化蛋白質、多醣、短鏈脂肪酸、免疫調節 | 乳桿菌科、
腸桿菌科 |
103～104 | 強 |
| Jejunum
(空腸) |
7～9 | 吸收游離脂肪酸、鈣質、
維生素A、D、E、K |
乳桿菌科、
腸桿菌科 |
104～105 | 中等 |
| Ileum
(迴腸) |
7～8 | 吸收維生素B12、膽酸 | 乳桿菌科、
腸桿菌科 |
108 | 漸弱 |
|
Colon (大腸) |
5～7 |
吸收水分、短鏈脂肪酸、
儲存糞便、發酵再利用 |
擬桿菌科
普雷沃氏菌科 理研菌科 毛螺旋菌科 瘤胃菌科 |
1011 |
很弱 |
若因為某些因素導致小腸裡的細菌過度生長，會導致小腸功能失調、機能出現問題，會引起身體的一些症狀或疾病，最明顯的就是”脹氣”。過去，SIBO影響的層面不是很清楚，現在愈來愈清楚。後面會詳談SIBO的影響有多大。
2、小腸細菌過度增生
胃的細菌非常少，因為大部分細菌都被胃酸消滅了，若能夠殘存下來到達小腸，細菌就會開始增加。一般而言，在小腸初段(十二指腸、空腸)數量還是很少；等到食物殘渣進入大腸，細菌數量就會大大提高。
A、胃的功能是為了磨碎食物，把食物變成小分子；
B、小腸的功能是吸收養分；如果有太多細菌，會影響小腸上皮細胞的運作，進而影響吸收，因此會有些症狀出現；
C、大腸的功能除了儲存糞便，還要負責把食物殘渣發酵，所以需要大量的腸內菌把特定的物質發酵、再利用。
3、消化道脹氣，會如何緩解？
A、若吃很快、沒有好好咀嚼食物，當食物泡在胃酸裡，沒有細菌的食物也會自動發酵(酸化)，胃也會脹氣。
B、如果小腸內有很多細菌，會將食物發酵、產氣。主要是產生2種氣，一是氫氣、另一是甲烷(有味道，但尚可)；還有少部分份的硫化氫，是臭味主要的來源。所以小腸細菌過度生長，很容易直接造成脹氣。
C、當小腸脹氣，氣往上到胃部其實不容易，往下要到大腸也不容易，前不著村、後不著店，於是產的氣就堵在中間位置，會非常難受。相對下，胃若有氣，會以打嗝緩解，若在大腸有氣，會以放屁緩解。
D、再加上小腸有6～8公尺長，氣多時就容易卡在中間且持續較長的時間，因此腹脹症狀特別嚴重。
以上是醫療上的定義。但是何謂多、何謂少，細菌量要多到何種程度才能定義小腸細菌過度增生，這點還是有爭議。現在一般可以接受大約是在103到104的細菌量就代表過度增生。
SIBO的細菌從哪裡來？
12：22～18：40
即使是煮熟的食物，還是會有細菌，與食物一起被攝入的細菌大部分都會被胃酸殺死。若胃裡的細菌都被胃酸殺死，觀眾肯定很想知道，SIBO的細菌從哪裡來？
1、SIBO 的形成原因
A、主要是從大腸來。細菌從大腸往上跑進入小腸。
B、小腸結構異常。
例如，腸道手術、腸道機械性阻塞。一般而言，攝食後，約8～12小時，食物殘渣就會進入大腸。若在小腸停留的時間太長，就會讓細菌有更多的機會在小腸裡增生。
C、腸道運動功能障礙。
例如，糖尿病，腸道神經受到影響，蠕動能力自然變差，食物在小腸內停滯的時間增加，從而提供了細菌生長的機會。
D、化學性的影響。
例如，胃藥吃太多，胃酸分泌一直被壓抑，細菌有更多機會進入小腸。胃酸在殺菌、控制細菌數量起著重要作用。以前 也常談，有胃食道逆流的患者，不要長時間使用PPI這類強效胃酸抑制劑。雖然可以控制胃酸，但會影響消化吸收、菌叢生態平衡也被破壞。
E、免疫功能異常。免疫系統在抵抗細菌入侵方面也會受影響。
2、SIBO 的細菌過度生長，主要是哪些細菌？
目前腸道菌的研究方興未艾，以下圖片所呈現的菌種都是未定論，只是表列給觀眾參考。不論是好菌、壞菌，細菌增生都會影響小腸功能。
而小腸細菌過度增生，不僅會影響腸胃道的消化功能、產氣，更可能影響全身。
SIBO主要症狀：脹氣 Bloating
18：42～27：19
1、哪些可能是SIBO的症狀？
小腸的功能在分解、吸收養分，並不負責發酵功能。如果小腸內細菌增加，就會讓食物開始發酵：
A、異常細菌群在小腸內分解食物，會產生氫氣、甲烷氣體或硫化氫等氣體。
B、氣體累積在小腸中，不容易往胃或大腸排出，導致脹氣和腹部膨脹的感覺。
C、還會影響其它腸胃的症狀：例如，消化不良、腹痛、疲累、排便異常(腹瀉或便秘)、脹氣後對胃造成壓迫反又造成胃食道逆流、有些人會腹痛、影響消化吸收導致體重減輕、…。SIBO引起的症狀跟其它腸胃道症狀很多是重疊的。
D、可能進一步造成腸漏Leaky gut(小腸滲透性改變)，進而造成全身性的症狀。
2、SIBO其他相關問題
除了前面所提的症狀，還有2個腸胃道相關的毛病：
A、Histamine intolerance 組織胺不耐症
小腸中的過度生長會抑制(破壞)小腸內酵素。而Histamine與過敏有關。
例如，吃了海鮮後很快發生過敏現象，到醫院驗過敏原，但都正常。病患問是不是不準確？並不是。吃完海鮮馬上起疹子，並不完全是身體對這些食物過敏，而是因為這些海鮮所含的Histamine(組織胺)濃度比較高。正常情況下，小腸內的分解酵素會把組織胺分解，身體不會有問題。海鮮食物不新鮮，所含的組織胺比較多。
當小腸細菌過度增生會抑制這個酵素，就無法分解食物裡的組織胺。因此即使吃的是新鮮的海鮮，都可能會影響組織胺的代謝和分解，導致皮膚紅疹、 食物過敏。這就是組織胺不耐症。這個相關性更待進一步的研究。
B、Leaky Gut 腸漏症
SIBO 造成Zonulin蛋白(解連蛋白)上升，讓細胞與細胞間的緊密連結(tight junction)鬆開，容易形成腸漏症。但是因果關係尚不明確。
SIBO的診斷
27：20～33：30
診斷是最大的問題，教科書有SIBO，但健保沒有給付。在臺灣，也幾乎沒有醫院在做這些檢測，這是容易被忽略的疾病。所以，先大致看一下如何診斷。
1、SIBO的診斷
A、症狀評估，病史詢問。
B、以腸胃科的角度，一定要排除其它消化道系統的問題，例如，胃、腸等是否有瘜肉、腫瘤等問題，可利用超音波、腸胃鏡等排除。
C、比較能夠用來診斷SIBO的檢驗是『SIBO呼氣測驗』：Lactulose breathing test。在台灣，沒有醫療院所可以提供這類檢測。但從國外的文獻顯示，可以用來診斷，但敏感度不足，看起來似乎沒事，但事實上可能患有SIBO。未來是否會有其它的檢驗，還有待研究。
D、小腸液抽吸培養：是檢查SIBO的黃金標準(gold standard)。抽吸小腸液培養細菌，看細菌的總量為何。這是最直接的，卻最複雜，因為胃鏡無法到達空腸(最多到十二指腸)，要抽取到足夠的小腸液是艱鉅的任務。
所以，到目前為止，都是醫師以臨床判斷為主，意思是指要症狀像，就可以朝向這個方向診斷。
2、SIBO呼氣測驗
檢測方式並不困難，其理論基礎是：小腸細菌過度增生會製造一些氣體，包含氫氣、甲烷、以及硫化物等。
A、受檢者在測試前的12～24小時內進行特殊飲食，限制碳水化合物攝入量。
B、飲用含有特定糖類，例如，Lactulose(乳果糖)的溶液，之後每隔一段時間呼氣並收集樣本(氣體)，然後檢測呼出來的氣體成分。
C、上圖所顯示的，喝完Lactulose，每隔15～30分鐘後呼氣、持續2～3小時，如果有不正常的氫氣上升、或甲烷的比例上升，就可以懷疑有SIBO。
之前的直播也提過，要診斷腸漏症的小腸滲透液，也同樣是利用Lactulose，但就跟檢測腸漏症一樣，它的精確度不足，且在台灣也無法檢測。只是讓大家了解有這類的檢查方式，雖然其應用性還不高。
但此檢測的精神是，出現了不該出現的氫氣與甲烷，表示小腸內的細菌把喝下去的Lactulose分解了。
SIBO的治療
33：31～39：12
SIBO的檢驗有點困難，但對臨床醫師而言，當胃沒有問題、腸道也還健康，懷疑嚴重脹氣可能是小腸方面出現問題時，就可以開始做以下的處置。
1、腸道運動
讓消化功能比較好。腸道蠕動不佳可能引起小腸細菌過度增生：
A、利用藥物增加腸胃道蠕動，例如，Prokinetic agents(胃腸蠕動促進劑)；
B、有些文獻提到，吃Gingers或薑黃可以改善腸胃道蠕動；
C、想改善消化，除了靠藥物，更要靠自己，細嚼慢嚥、飯後散步、…。
2、管理病因
有些疾病確實會影響腸道收縮蠕動，進而造成食物長時間在小腸堆積，導致SIBO：
A、控制血糖，血糖控制不好，消化能力變差，讓消化時間拉長。
B、減少不必要的抑制胃酸藥物，例如，PPI。當胃酸被過度抑制，腸胃道酸鹼值改變，導致小腸細菌增生。
3、低FODMAP
如果肚子脹氣，容易產氣的食物要少吃，低FODMAP飲食可以減少腸道產氣，改善脹氣症狀。(後面詳談)
4、抗生素
如果脹氣很嚴重，其它處置方式的效果也不佳，不得已情況下可以給予抗生素治療。比較常用的抗生素，例如，Rifaximin、Erythromycin等，抗生素先把小腸腸道菌清除，再補充些益生菌。目前對於抗生素的使用仍有爭議，因為使用抗生素有可能會衍伸其它的問題。
如果真的懷疑是SIBO，我會儘量用比較簡單、以不干擾腸道菌生態的方式處理。
5、藥物
給予Probiotics益生菌、或降低膽固醇藥物Statin。一些研究報告也顯示，Statin藥物可以改善SIBO症狀。
前面3項是目前最常用來處置SIBO的方式，至於吃益生菌是否可以改善SIBO，目前仍有爭議，爭議點在於，當小腸已經細菌過度增生，若又再吃益生菌，是唯恐小腸內細菌不夠多嗎？
低FODMAP飲食
39：13～43：52
接下來談一下低FODMAP飲食。我們會請營養師仔細說明。
1、什麼是FODMAP？
FODMAP是下面幾個字的縮寫：
F：易發酵類食物
O：寡糖
D：雙醣
M：單醣
A：以及…
P：多元醇
FODMAP指的是單醣、雙醣、寡醣、多元醇(人工甜味劑)、易發酵類食物的簡稱，一旦多吃了上述的食物，容易造成脹氣。如果容易脹氣、懷疑有SIBO，會建議減少FODMAP的攝取，可以減少脹氣的產生。
2、什麼是低FODMAP飲食？
食物裡醣分太多，就容易產氣。以前吃益生菌時要連益生質(益生菌的食物)都要一起吃，益生質就是寡糖。寡糖有一陣子很流行，現在熱潮已退，因為寡糖會引起脹氣。所以現在的益生菌較少添加寡糖。
低FODMAP飲食很複雜，雖有簡單的表格，但不容易記憶。若真的有需求，可以在澳洲Monash U. Fodmap app直接搜尋，但為英文版。
3、低FODMAP食物
將食物分成蔬菜、水果、蛋白質、脂肪、澱粉(穀物等)類等，可以吃的，就是不易產氣的低FODMAP食物，要避免的就是容易產氣的高FODMAP食物。
SIBO與IBS腸躁症是有關的
43：53～50：48
看病時，醫師經常可能會懷疑病患有腸躁症。
舉例說明。早上看了一位12歲病患，五月時確診新冠肺炎，之後肚子一直脹氣、絞痛，看病看了一個月，都沒有舒緩。醫師告訴他是得了腸躁症。
病患問有腸躁症怎麼辦？這是錯的。腸躁症有其定義、診斷標準(請參考：個性急的人，比較容易腸躁症？談談什麼是大腸急躁症)。一位12歲的小朋友，症狀也才1個多月，怎麼就被診斷為腸躁症？
我認為是因為確診之後得了腸漏症，導致腸道蠕動變得不正常、容易脹氣、絞痛、排便不正常。
現在的研究已經知道，新冠肺炎之後腸胃會受傷，引起腸漏現象，連帶會引起SIBO。未來會拍影片，長新冠症狀該怎麼辦？
1、SIBO與IBS腸躁症有關
不論是SIBO、大腸急躁症，腸道症狀的重疊性很高。上面這張圖片這是從正式的醫學報告所擷取下來，雖然是英文版，但只看最大的兩個圈圈(左上、右下)：左上，腸道菌相失衡，而SIBO只是其中的一部分，但菌相失衡會引起許多毛病，到最後會造成腸躁症(右下)。
2、腹部脹氣，到底是胃、小腸、還是大腸的問題？
簡單把肚子分成3部分：
˙上腹部，胃的消化不良，與吃的習慣、吃的內容比較相關，脹氣、可能伴隨打嗝、噁酸水等。
˙中腹部(肚臍周圍)，這部分脹氣，則屬於小腸，有可能是SIBO或腸漏症等。
˙下腹部，脹氣是在骨盆腔附近，伴隨排便改變，則比較可能是大腸失衡。
這是一生活中滿實用的檢視方式，給大家參考。但也有人說他整個肚子都很脹，這是有可能的，因為整個腸胃道是連在一起，會彼此干擾。
—————————————— The End ———————————————
