胃食道逆流，從輕度到重度的治療，一次滿足！

一位年約60多歲的病人2年前來找我看病時說，他的生活非常痛苦、難以過日子，胃整天悶悶、堵堵的，更重要的是喉嚨會痛、卡卡的，躺下來睡覺一下子就醒來，根本無法好好睡覺。他覺得如果再無法治療，他都快沒命了。

我們幫他評估狀況，是嚴重的胃食道逆流。但他無法一直服用抑制胃酸的氫離子阻斷劑(PPI)，吃了只會更難過。後來為他進行了Stretta手術。剛做完的第一個月，他覺得狀況並沒有很大的改善；到了第三、四個月後，覺得有進步；六個月之後他覺得好很多，可以好好睡覺，可以比較正常進食。

持續追蹤一、二年之後，他現在的狀況非常好，本來的憂鬱現象變得很輕微，體重也增加了十幾公斤(他覺得該減肥了)。這是一個實際發生的案例，趁這個機會和大家聊一聊胃食道逆流，輕度、重度的時候該怎麼辦。

 

胃食道逆流的盛行率

先回顧一下到底多少人有胃食道逆流。每個醫師對胃食道逆流的定義稍有不同，一天逆流一次稱胃食道逆流，而一星期一次、兩星期一次，算不算逆流？那麼，胃食道逆流的盛行率到底是多少？變異數其實滿大的。

若用『胃食道逆流造成身體困擾』作為標準：
・一般公認(統計上)，盛行率約10～20%
・若是針對長者(超過60歲)，盛行率可高達40～50%
・西方國家的盛行率較高，約20～30%

 

為什麼胃酸會亂跑？

之前的影片提過，胃酸逆流是因為胃酸過多？還是胃酸過少？這兩個答案都不對。真正的原因是『胃酸亂跑』，不論胃酸太多或太少，都有可能亂跑。

胃酸如果乖乖待在胃裡，就沒有問題，因為胃壁有很厚的黏液層。但胃酸若往食道跑，造成食道受傷，這就是胃食道逆流。

1、胃酸逆流的原因

A、賁門太鬆：出入口關不緊，胃酸可能隨時會往上流

B、幽門太緊：食物無法往下至小腸，就會往上跑

C、胃蠕動差：例如，糖尿病患者的胃神經受影響，食物下不去，就可能往上跑

D、腹壓太大：例如，過胖的人腹壓太大會把胃酸往上擠

E、胃酸過多：當胃酸實在太多，很容易往上跑

坊間有些書籍提到可能是胃酸太少所造成，要民眾吃一些酸的東西，這是似是而非，因為即使是胃酸太少，只要賁門鬆掉，胃酸還是會往上跑，同樣會造成胃食道逆流。

2、造成胃酸亂跑的原因

˙賁門括約肌太鬆弛。若往十二指腸的幽門(也是括約肌)太緊或十二指腸狹窄，當食物不易往下，而賁門又太鬆，胃酸(食糜)自然就會往上跑。

˙胃的蠕動功能不佳，有些糖尿病患胃的神經受影響，造成胃蠕動不佳。

˙有些食物會促進胃酸分泌更多，例如，太甜、太酸、太辣等食物。

一般認為是胃酸引起胃食道逆流，只要抑制胃酸，就可以改善胃酸逆流，其實抑制胃酸只佔其中的一小部分而已。

 

3、引起胃酸過多的原因

下圖左邊是胃分泌胃酸的細胞parietal cells，此細胞受調控以便製造胃酸。目前最常使用的藥物PPI就是利用此調控原理，讓不論外在如何刺激，藥物PPI(氫離子阻斷劑)把”氫離子幫浦(H+/K+-ATPase)”這個最終步驟抑制住，就不會有胃酸被製造出來(抑制氫離子幫浦幾乎可以完全抑制胃酸分泌)，這是目前最常用來治療胃酸逆流的藥物。

 

要治療一種疾病，最重要的是要找出真正的原因，胃酸逆流不只是只有胃酸過多而已。但若只談胃酸過多，哪些因素會造成胃酸過多？

A、吃的習慣不好，吃太多、吃太快，胃來不及消化，就容易胃酸過多。

B、吃的內容不優，吃太多甜、酸、辣、糯米等食物，胃容易製造更多胃酸。

C、喝酒太多

D、心理壓力

E、幽門桿菌，每個人的反應不同，有些人胃酸增加、有人會減少。

當感覺胃酸過多時，請觀眾儘快回想、檢視上述的原因。

4、胃食道逆流的人可以喝咖啡、茶與酒嗎？

˙咖啡、茶裡的成分都會刺激胃酸分泌。

˙咖啡、茶會讓賁門的括約肌變得比較鬆弛，因此特別容易造成胃酸逆流。

但，是不是只要有胃食道逆流的人都不能喝這些飲料？

並不是。雖然有影響，但是它們只是很小的因素，影響比較大的是”吃的習慣不好”，如果吃的習慣不好，即使戒咖啡、戒茶，也無法改善症狀。

如果病人問這個問題，我的回答是，若真的喜歡喝，先把吃的習慣改善，改善之後效果若依然不佳，就暫時先別喝。早上喝杯咖啡，一般而言，影響不太大。

至於酒，本身會刺激胃酸分泌，也會讓賁門括約肌鬆弛。能不能喝酒呢？我的回答是，酒只要喝多了，任誰都一樣，喝太多真的不好。但若是喝”發泡性”的酒，例如，香檳、啤酒，因為”氣”多，容易打嗝，相對下更容易讓胃酸逆流。

有一件事情要提醒大家，睡前喝酒非常容易造成胃食道逆流。

 

胃食道逆流的症狀

胃酸逆流的症狀分為2種：

1、典型症狀

教科書所提及的、親友所描述的，例如，火燒心、胸悶、打嗝、溢恰酸(閩南語)。

2、非典型症狀

在臨床上，有更多的是非典型症狀，例如，嘴巴酸味、喉頭卡卡有異物感、喉嚨痛、慢性咳嗽、吞嚥困難、聲音沙啞，嚴重一點的，可能出現耳鳴(耳咽管受到胃酸的影響)…、等。

 

如何控制胃食道逆流？

1、想要控制胃食道逆流，以下的順序大致不會變：

A、飲食與生活習慣調整

這是最重要、也是最基本的步驟。要把吃的習慣變好、吃的內容控制好、將壓力控制在自己可以承受的範圍、飯後有適當的活動協助消化、…，意思是、當胃的消化情況愈好，胃食道逆流就能得到愈好的控制。所以無論處於任何階段的胃食道逆流，飲食與生活習慣的調整是最重要的。

B、藥物治療

必要的時候可以服用藥物控制胃酸分泌。如果連吃藥的效果都不佳、或藥物的副作用太大，這時候就需要考慮內視鏡。

C、內視鏡

包含有ARMA、Stretta。

D、外科手術治療

如果胃食道逆流太嚴重，只能利用外科腹腔鏡手術。

2、長期抑制胃酸結果會如何？

分享過很多次，胃酸仍相對重要。很多醫師認為，既然胃酸逆流，只要吃PPI把胃酸抑制住就好了。

其實不然，長期吃PPI是不好的。想像一個人長時間都沒有胃酸，就類似是手痠就把手剁掉，手就不會痠痛，這是不對的。長時間抑制胃酸的結果會有副作用，尤其不利消化作用：

會造成胃本身結構的問題：

A、胃壁萎縮、萎縮性胃炎、胃長息肉

沒有胃酸會消化不良，尤其蛋白質的吸收變差，還會造成其它營養素的缺乏：

B、鈣、鎂吸收不良：導致骨質疏鬆、心律不整

C、鐵、B12吸收不良：造成貧血

在缺乏胃酸的情況下，腸道會偏鹼性。隨食物進來的細菌，由於沒有胃酸協助殺菌，細菌就會增生，小腸腸道的細菌就會變多，於是造成：

D、SOBO小腸細菌過度增生：腸內菌種改變、脹氣、排便改變

還可能出現其它更嚴重的問題：

E、代謝出問題：有報告顯示糖尿病的機會增加

F、間質性肺炎、腎炎：肺臟、腎臟都受影響

如果可以，儘量少用藥物，短時間用藥是安全的，但長時間使用藥物會影響各種生理機能。

3、什麼時候考慮做內視鏡手術治療胃酸逆流？

A、嚴重的症狀：當胃酸逆流嚴重到影響生活，可以考慮進一步的治療。

B、藥物治療的效果不佳：有吃等於沒吃、或症狀即使改善但很快又復發。

C、需要長時間使用PPI：一停藥馬上復發，長時間用藥會導致其它生理問題。

D、無法適應藥物所產生的併發症

E、夜間嚴重逆流導致干擾生活

若有以上情況，可以考慮以內視鏡手術或外科手術治療胃酸逆流。

 

胃食道逆流的內視鏡手術

目前主流的內視鏡手術有3種：

1、Stretta procedure(熱射頻胃賁門緊縮術，Stretta)

這是以內視鏡去刺激食道賁門口的肌肉，讓肌肉重新再次長好、長厚、長壯。

2、ARMA(抗逆流黏膜燒灼術，Anti-reflux mucosal ablation)

利用氬氦雷射電燒賁門口，產生人工潰瘍，潰瘍結疤之後會將賁門拉緊，我常稱之為『拉皮手術』。

目前台灣有比較多的醫院可以進行此手術。

3、TIF(經口胃袋折疊術，Transoral incisionless Fundoplication)

這項治療手術在美國執行情況比較普遍，歐洲很少、日本沒有，希望台灣也可以引進。這手術是把賁門拉下來、釘上釘書針，等同把賁門口釘緊一點。

4、Stretta procedure VS ARMA

簡單而言，

A、Stretta就是練肌肉，刺激賁門肌肉，讓它長好、長壯、長厚。手術難度高一點，手術時間也較長。

B、ARMA是造成人工潰瘍，把賁門肌肉拉緊。

C、文獻報告顯示，Stretta效果較好，持續性較強。若飲食控制得宜，10年後仍有50%的人依舊持續有效；而ARMA，3年後約1/3的人效果持續，目前沒有10年後的報告，我們認為是ARMA拉皮的效果相對較弱。

5、Stretta手術的禁忌

在什麼情況下不可以做Stretta手術？

A、橫膈膜疝氣(Hiatal hernia)大於2公分

一部分胃往上跑到胸腔或賁門往上凸到胸腔(詳見下圖最右邊)，若橫膈膜疝氣大於2公分，即使做Stretta手術，效果不佳，等於白做工。

B、有出血體質的疾病

C、無法接受內視鏡麻醉：ESRD

6、Stretta手術的併發症

這很多人問。當嚴重胃酸逆流想做Stretta手術，除了考慮價格，還擔心是否會有併發症、甚至非常嚴重的不良反應。

A、急性期(一周內)：喉嚨與胸口悶痛、消化不良、打嗝，慢則一星期可恢復。

B、恢復期(2～3個月)：比較難熬，可能會有持續性脹氣、打嗝，反覺得胃酸更多。2～3個月在各方面都會愈來愈進步。

C、嚴重併發症：很少發生，例如，胃出血、胃穿孔、氣胸，文獻顯示，嚴重併發症小於1%。

7、胃摺疊手術(Nissen Fundoplication Surgery)

若不適合做內視鏡手術，就可以執行胃摺疊手術。胃摺疊手術類似”包水餃”的概念：

˙A圖，鬆弛的賁門。

˙B圖，利用爪子把右上角一部分胃拉起、繞過賁門，然後在賁門位置拉緊、固定。

˙C圖，胃摺疊手術完成後的圖像。

 

外科醫師不太喜歡做這個手術，除非逼不得已，主因在於”要包多緊”？

˙包太緊，食物無法進入胃裡；

˙包太鬆，等同手術無效。

這個手術的鬆緊度不好拿捏，不似腫瘤開刀。腫瘤是一種疾病，長在哪有跡可循，開完腫瘤之後，病患會感激醫師。而胃食道逆流本身並非癌症，且胃摺疊手術容易有包得太鬆或太緊的爭議。

 

長期胃酸逆流會有什麼嚴重的後果？

觀眾會想，胃酸逆流不是癌症，不要理它就好了。但如果長期置之不理，會有什麼後果？

 

1、腸胃道方面

胃酸應該在胃裡，逆流會傷害腸胃道本身，可能造成：

A、食道狹窄

胃酸長期傷害，會造成食道上皮與黏膜不斷地潰瘍、癒合、潰瘍、癒合，黏膜須不斷地修復，長期會造成食道狹窄。曾見過病患食道的管腔只剩約一針孔大小，這時候必須把管腔撐大，否則食物很難進入胃裡。

B、橫膈膜疝氣

不斷地胃食道逆流，若太嚴重會造成胃往上凸至胸腔，即為橫膈膜疝氣。賁門的緊與鬆，一部分要靠橫隔膜的力量支撐，如果賁門凸至胸腔，賁門就更關不緊。

C、Barrett’s 巴瑞特氏食道

更嚴重會造成巴瑞特氏食道。胃酸反覆性逆流，造成食道上皮細胞轉變成類似胃的上皮細胞，轉變目的是為了要抵抗胃酸的刺激。

D、食道癌

很少。很多病患擔心若有巴瑞特氏食道會不會很快演變成食道癌？其實不太容易。以台灣而言(東方人)，確實有巴瑞特氏食道演變成食道癌，但總數不多。

2、腸胃道以外

腸胃道以外的症狀也很重要，這時候的胃酸逆流通常發生在平躺、睡眠期間，胃酸順著消化道往上流至口腔、甚至到胸腔等地方。

A、氣喘

B、慢性支氣管炎

C、牙齒腐蝕

D失眠

很多病人前來就診都是因為失眠，因為只要一躺下來，胃酸一旦逆流就會醒來，反覆睡、醒，造成嚴重失眠。

有胃食道逆流不需要一直吃藥、或一定要手術，但請記得，不要忽略了長期胃食道逆流可能帶來的影響。

 

長期胃酸逆流的治療原則

這是今天直播的重頭戲。

 

1、輕度

如果只是輕度的症狀，在年輕時趕緊做好飲食管理與控制，可能很快就恢復，也不太需要吃很多藥物。

2、中度

若拖延的時間較長、或症狀比較嚴重，基本上還是要飲食控制，可能必須服用藥物治療，必要時可以考慮採用內視鏡手術。

3、重度

若已經太過嚴重，還是得飲食控制，藥物治療可能仍是需要，若是藥物已經無法無濟於事，可以考慮做內視鏡或外科腹腔鏡手術。

 

 

直播觀眾提問Q&A

1、若是功能項性消化不良造成胃食道逆流，該如何改善？

33：53～36：30

2、有胃食道逆流，做過胃底折疊手術之後、…，消化不良、張氣、…？

36：31～40：20

3、做了食管測壓測試，當下結果是說食管活動性低。然後醫生說這個問題是治不好的。這個是什麼意思呢？

41：21～42：15

4、到底哪種胃食道逆流無法喝咖啡呢？是否要去做24小時胃酸測試來斷定？因為我真的沒辦法一輩子不喝咖啡啊！

42：17～43：20

5、請問李醫生：切片報告顯示，胃酸逆流、食道炎、化學性胃炎伴腸化生需要吃藥嗎？腸化生會導致胃癌嗎？

43：22～44：27

6、請問如果缺乏胃酸造成消化不良，吃飯需要搭配胃酸膠囊，因不知道要吃多少顆，會不會吃太多胃酸膠囊，造成胃酸過多而逆流。

44：28～46：33

7、吃花生可以控制胃酸逆流嗎？

46：36～47：03

​8、胃酸逆流和食道炎是同一回事嗎？

47：04～47：54

9、胃食道逆流能喝蘋果醋嗎？

47：55～48：52

10、緊張會導致腸化生嗎？一般多長時間需要查一次？

48：53～50：08

11、緊張還是飲食對胃更有傷害？

50：22～51：22