消化系統的癌症預防 Q&A，第二篇〔胃篇〕

今天談第二部分消化道–胃癌的預防與及早診斷，以免最後變得不可收拾。同樣也準備了一些幻燈片，借用一些醫師的研究資料與大家分享。

WHO的資料顯示，胃癌的發生率依舊很高，它在全世界癌症的發生率是第四名。看幻燈片中的地圖，北美、歐洲的發生率其實不高，而亞洲、南美洲都偏高。為何如此？有很多原因，有些人認為與人種有關、有些人認為與飲食習慣有關，至於真正的關聯性，後面會再詳細說明。

 

胃癌發生率的趨勢

全世界胃癌發生率最高的，以前我們認為是日本，現在已被韓國(南韓)超車。東亞國家的韓國、日本、中國名列前茅，而美國已經掉到第15名。美國以前也是前五名，之後發生率愈來愈低。在已開發國家，胃癌的發生率愈來愈少。

1、美國胃癌發生率的趨勢

上圖為美國從2000年至2019年的統計資料：

˙各族群中，非西班牙裔白人(non-hispanic white)胃癌的發生率一直都很低。

˙亞裔、西班牙裔族群的發生率是高的。

˙就趨勢而言，不論是男性或女性，發生率都在下降。

美國已經從之前的前5名退至現在的第15名。可想而知，胃癌在公共衛生進步之後，整體發生率節節下降。

2、美國洛杉磯(LA)胃癌的發生率持續下降

˙不論是韓裔、日裔、LA白人的發生率都在下降中。

˙洛杉磯的韓裔、日裔，胃癌的發生率高出許多，但也在下降中。

˙人種相同、基因不變，移民後因為飲食習慣、生活環境不同而出現差異。

˙無論男性或女性，都有相同的下降趨勢。

3、台灣胃癌的發生率，近年來持續下降

依據國民健康署的統計資料，胃癌目前是惡性腫瘤的第八名。根據輔大2021年發表的研究報告，不論男性或女性，胃癌發生率也在下降中。罹患人數減少，排名維持在第八，但我們認為排名會往下降，因為食道癌節節上升，總有一天會超越胃癌。

 

為什麼胃癌的發生率一直下降？

食道癌、大腸癌、乳癌、肺癌一直在上升，為何胃癌會下降？這需要回頭檢視胃癌發生的原因。

1、胃癌的危險因子

胃癌的發生，無非就是以下因素造成，當然也有極為罕見的原因，並沒有列出。

A、幽門螺旋桿菌感染

是胃癌發生的頭號因素，確實會讓感染者罹患胃癌的機率高出2～3倍。這或許可以用來解釋無論在美國、日本、韓國，在大舉治療、清除幽門螺旋桿菌後，胃癌發生率有下降的現象。

幽門螺旋桿菌感染大約在30多年前被發現，經由科學家的努力以便達到最好的治療效果，因此讓胃癌的整體發生率有下降的趨勢。

B、飲食不當

飲食對胃影響很大，因為病從口入。簡單地說，攝取食物後就進入胃裡，食物在胃裡至少停留4～6小時，在這段時間內，若食物有問題，首當其衝的就是胃。後面會詳談何謂不當的飲食。

C、慢性胃炎

一個器官如果長時間慢性發炎，很容易產生病變，例如，慢性萎縮性胃炎、小腸上皮化生等等，都是胃癌的危險因子。

以上三者與胃癌的發生率連結性最高，至於以下因子與胃癌的發生有相關性，但關聯性不是那麼大：

D、抽菸、喝酒。

E、肥胖。有研究顯示，肥胖會增加胃癌的風險。

F、家族史

與大腸癌相比，胃癌與家族史的關聯性較弱，但仍有相關性。臨床上會告知病人，若有家族史，要記得篩檢，風險大約增加2倍。

G、種族，亞洲人

無論是在美國(多元人種)、在亞洲，胃癌的發生率韓國人目前皆名列第一，日本第二、越南第三、中國第四。因此，認為胃癌的發生與人種有關。至於是否只是人種的問題，後面會詳談。

H、惡性貧血

I、曾經接受胃手術

胃癌發生率會下降主因在於對幽門桿菌的積極治療、飲食的改善。

題外話，美國胃癌並不是現在才下降，而是從6、70年代就開始下降，其中有一看法是認為冰箱的發明與大量普及(但並沒有被完全證實)，冷藏抑制了食物的腐壞速度，其中一個關鍵因子是亞硝酸鹽減少了，尤其是不新鮮的蔬菜。

 

幽門螺旋桿菌對胃癌的影響

有關幽門螺旋桿菌的研究既多且廣，今天只舉一篇台大發表在2020年Gut雜誌重要的研究，是台灣之光。Gut雜誌是腸胃科impact factor(影響係數)超過20分的優質期刊。

˙這是台大在2004年啟動的計畫，要根除馬祖地區的胃幽門桿菌。

˙計畫的時空背景是，馬祖是全台胃癌發生率最高的地方，其中有80%的胃癌與幽門桿菌有關，因此發起消滅所有馬祖居民胃幽門螺旋桿菌的計畫。

˙從2004年開始觀察直到2020年，發現把幽門桿菌根除之後，整個馬祖島的盛行率從原本的7成降至不到1成。

˙胃癌的發生率下降53%，胃癌的死亡率降25%。

十幾年前大家還不敢講殺死幽門桿菌可以防治胃癌，經由台大這個研究報告告訴全世界，好好治療幽門桿菌，胃癌的風險可以大幅度下降。

大家可能還有疑慮，既然已經完全滅菌，為何胃癌不是降低100%？有一最重要的問題是，幽門桿菌感染愈久，即使治療完，成效相對較低。反之，愈年輕就發現幽門桿菌、愈早治療，滅菌防治胃癌的效果就相對顯著，意思是，治療幽門桿菌要趁早。

 

可能造成胃癌的食物

胃癌的發生率下降，其中一個原因是食物的改善。過去年代有許多的醃漬食物，醃漬並非不好，但若是利用高鹽分醃漬食物，再加上亞硝酸鹽，這些食物就有容易有造成胃癌的風險。

˙亞硝酸鹽：製作臘肉、香腸，為了要讓顏色看起來較新鮮、可口，通常會添加亞硝酸鹽。添加亞硝酸鹽有2個好處：1是維持食物色澤，2是可以防止肉毒桿菌的產生，添加亞硝酸鹽是很普遍的做法。

˙亞硝酸鹽被吸收後，會與血液中血鐵蛋白結合，導致身體組織容易缺氧。

˙亞硝酸鹽與蛋白質產物結合會變成亞硝酸胺，是一種很強的致癌物，容易造成癌症。

˙若真的偶而想吃香腸，記得多補充水果，水果中的抗氧化劑與維生素，可以幫助清除亞硝酸鹽。

當經濟較優渥、公共衛生較普及，會鼓勵民眾吃新鮮食物，亞硝酸胺對胃的影響就相對較低。

另外，隔夜蔬菜、隔愈多天，食物所含的亞硝酸鹽愈高(隔餐肉類影響較小)，建議儘量煮適量食物，少吃隔夜菜。

 

環境因素對胃癌的影響

以胃癌發生率較高的日本人作為研究對象。美國社會有很多日本移民，有第一代、第二代、第三代、…。

˙第一代，日本出生、移民到美國的日本人，無論男女(上圖右邊倒數第二區域的藍色bar是男性、黃色bar是女性)，胃癌的發生率都很高。

˙第二代，在美國出生的日本人，整個未來的發生率就下降許多。

主因在於，第一代的移民會保留他們過去在自己國家時的飲食習慣，因此胃癌的發生率還是高的，最右邊的韓國人也有相同的現象。而第二代是在美國出生，生活習慣是美國式，胃癌的發生率下降非常多，美國韓裔(上圖最右邊的藍、黃色bar)，美國華裔也看見此現象。

這份研究告訴我們一件事，飲食與生活習慣的改變，對胃癌的發生率有極大的影響。

 

慢性萎縮性胃炎、腸化生有可能導致胃癌

胃癌的發生有一很重要的因素是慢性發炎。

1、不論是幽門桿菌感染、或是飲食習慣不佳，都可能導致胃慢性發炎

進展的過程：從正常胃的上皮細胞 → 表淺性胃炎→ 慢性萎縮性胃炎 → 腸化生(分3型，由病理科區別) → 分化不良 → 胃癌。

發炎導致胃癌，80%都是走上面路徑。

2、腸化生(Gastric Intestinal Metaplasia，GIM或IM)造成胃癌的風險

一旦發生腸化生：

˙三年，有千分之4會發生胃癌。

˙五年，有將近1%會發生胃癌。

臨床上，若有發現腸化生，會建議患者2年(至少3年)做一次胃鏡，定期追蹤腸化生。

因此，重點在阻斷慢性發炎，找出造成慢性發炎的原因，例如，幽門螺旋桿菌、飲食因素、藥物等原因傷害胃造成慢性發炎。

 

胃癌的預防

1、清除幽門桿菌

2、有報告顯示，阿斯匹林可以抑制發炎，可用於預防胃癌，不過目前仍有爭議，不切實際在於，長期使用阿斯匹林有40%的人會出現胃潰瘍，本想用於預防，卻導致潰瘍、發炎、甚至出血、穿孔，目前已不建議使用。

3、降膽固醇藥物statin也被認為可以預防胃癌，但機制並不清楚。

4、抗氧化劑

5、綠茶，也含抗氧化物質

目前看起來唯一真正有用、可以預防胃癌的，就是清除幽門桿菌。

 

胃癌的篩檢

1、相對重要的一件事是，使用方法篩檢出早期的胃癌

A、胃鏡

B上消化道鋇劑攝影

C、檢測胃蛋白酶元pepsinogenⅠ/ pepsinogenⅡ的比例，若下降，則有胃癌的可能性，類似驗糞便潛血檢查，可能不是那麼準確，但總比不檢驗來得好。

D、Serum microRNA biomarker。目前在臨床上並沒有真正在使用。

E、液態切片liquid biopsy。抽血，以分子生物學方法檢視是否有腫瘤細胞。

到目前為止，大規模的實證醫學研究，真正有用的是胃鏡檢查與上消化到攝影，而胃鏡比上消化道攝影更能夠找出胃癌，高於上消化道攝影四倍。

2、日本與韓國全國胃癌篩檢計畫

日本很早就發現國人的胃癌風險很高，1960年代就開始做篩檢，主要是以鋇劑攝影為主。方法是開檢驗車到每個鄉鎮，呼喚40歲以上的民眾出門做檢查。日本找到非常多的早期胃癌。

韓國在1999年急起直追，開始做全國性大規模胃癌篩檢，民眾可以選擇鋇劑攝影或胃鏡，但做胃鏡時不麻醉，民眾怕怕，大部分的人選擇鋇劑攝影，隨著民智已開，選擇做胃鏡的人愈來愈多。

3、韓國：早期胃癌，ESD/所有胃癌比例

藉由篩檢找到第一期胃癌，從2001年到2019年20年來的資料變化，非常值得借鏡。

˙上圖上面那條曲線，是找到早期胃癌的比例(全國的資料)：剛開始不到4成，後面已經接近8成。

˙下面的曲線是指，可以利用簡單的內視鏡ESD(內視鏡黏膜剝離術)直接切除早期胃癌，不需要開刀。

此統計顯示，使用內視鏡做大規模的篩檢，可以找到許多很早期的胃癌，只要用簡單的方法就能切除，對未來預後有極大的幫助。

4、篩檢對於胃癌的五年存活率確實有正面的提升

下圖資料也是來自韓國。目前很多單位喜歡使用韓國資料當作參考，是因為目前韓國號稱是全世界胃癌發生率最高的國家。

˙在過去的年代，胃癌五年的存活率不到一半(42.8%)。

˙現在，胃癌五年的存活率超過75%。

˙這些年全面大規模的篩檢，找到許多早期的胃癌，只要好好治療，五年存活率非常高，這代表篩檢是有必要的。

台灣目前沒有胃癌的篩檢計畫，原因是，十幾年前台大曾做過一個研究：四十歲以上每2年做一次胃鏡檢查。最後發現，不划算，因為台灣整體胃癌的發生率不像日本、韓國那麼高，如果執行全國性大規模篩檢，花非常多的費用才會找到一個胃癌，認為划不來。因此，目前為止，政府偏向有症狀、有家族史、高危險群的人再做檢查。

 

 

直播觀眾提問Q&A

1、泡菜、酸菜 、菜脯、豬肉乾、…有亞硝酸鹽嗎？

52：29～55：11

​2、請問，有什麼症狀需要懷疑是胃有問題？沒感覺到胃痛是否需要擔心？

55：12～58：15

3、要避免幽門桿菌感染，飲食應該注意些什麼？

58：16～             1：00：51

4、請問胃鏡切片的的病理報告中要如何知道是大腸型or小腸型腸上皮化生？ 因為只有寫 intestinal metaplasia.

1：00：52～1：02：47

5、胃潰瘍跟慢性腹瀉有關係嗎？

1：02：48～：03：58

6、請問醫生，PPI可以直接停掉嗎？我的主治醫生說胃沒有不舒服就可以停了，這樣不會有胃酸反撲的可能嗎？

1：03：59～1：06：19

​7、CA19.9原本123，後來掉到69。請問是胃癌有風險還是和肝有什麼問題嗎？

1：06：20～1：08：04

8、請問醫師，十二指腸潰瘍可能是膽結石或膽炎造成的嗎？另外潰瘍是否可以吃蒜頭呢？

1：14：42～1：17：02

9、胃慢性發炎和胃潰瘍都沒有任何症狀，所以建議還是做胃鏡先嗎？

1：17：03～1：19：36

​10、喝乳清蛋白，會加重慢性胃炎嗎？

1：19：40～1：20：56

11、請問醫師，胃敏感是否是螺旋菌的因素造成的嗎？胃容易反酸尤其是吃到酸辣的食物，這是否是胃裡有螺旋菌造成的呢？

1：20：57～1：22：32

12、長期沒有吃早餐的人，會有什麼不好嗎？

1：22：33～1：24：54

13、請問168斷食可以去掉脂肪瘤嗎？

1：24：55～1：25：45

14、請問空腹喝蘋果醋會傷胃嗎?

1：25：46～1：26：33

15、如果受到外在的刺激，是否會造成胃變成敏感呢？

1：26：34～1：27：30