膽囊、膽管癌的預防 Q&A

上次談了胰臟癌、肝癌，本以為消化道沒有其它問題了，後來發現竟遺漏了膽囊與膽管癌，所以今天就趕緊補這部分，有人可能認為膽囊與膽管癌不常見，但是文後面會跟大家提醒一些重要的事。

 

很多人在健檢的時發現膽囊息肉，該如何處理？做超音波時發現有膽結石，膽結石會不會引起膽囊癌或膽管癌？這些狀況或許不常見，但相對重要，也是今天的主題。

 

膽囊、膽管位於身體的哪個位置？功能是什麼？

先跟大家複習一下膽囊的解剖構造，詳見下圖。

1、肝臟、膽囊、膽管、胰臟的相對位置

下圖左上角的肝臟位於右上腹部，肝臟下面淡黃色結構是胰臟，胰臟頭旁邊是十二指腸。肝臟裡有膽管(肝內膽管，綠色)，而膽囊則是位於肝臟後方凹槽的一個囊狀結構(綠色)。

2、膽囊、膽管的功能

那麼，膽囊、膽管是做什麼用？

A、膽汁對身體是必要的，目的用來幫助分解油脂類食物。

B、膽汁的製造工廠是肝臟，分泌出來的膽汁可以經由膽管直接輸送到十二指腸協助消化食物。

C、膽囊的功能是一個倉庫。肝臟日以繼夜分泌膽汁，但是在十二指腸與膽管交會處有個”水門”(壺腹，Ampulla of Vater)，平常時候是關閉的，當膽汁無法流入十二指腸，就會往膽囊輸送，所以大部分的膽汁會先送到膽囊儲存。

D、等進食，胃偵測到有油脂類的食物時，膽囊就會開始收縮，將膽汁送進膽管，這時候”水門”也會跟著打開，膽汁就會流向十二指腸與食物混合。

3、摘除膽囊會影響膽汁的調節

有人問到，把膽囊拿掉會不會就沒有膽汁了？不會，把膽堂拿掉只是沒有了倉庫。由於肝臟這個工廠還在運作，膽汁會不斷地往十二指腸輸送，沒有了倉庫，調節膽汁釋放的功能會變差，需要較多膽汁的時候可能不足，不需要的時候又不停地流向十二指腸。

4、膽管堵塞會造成胰臟炎

輸送膽汁的膽管與胰管有個交會點，膽汁與胰臟分泌的消化液匯合後再一起流入十二指腸，如果這個交會點阻塞了，就會影響到胰管排出胰液(消化液)，進而造成胰臟炎。此部位是相對較為複雜的構造。

 

什麼是膽囊癌？

膽囊癌就是膽囊長出來的惡性腫瘤。膽囊癌病例不多，民眾並不常聽到。

1、全世界膽囊癌的發生率

下面這張圖片顯示：

A、台灣膽囊癌的發生率相對較低。

B、發生率較高的地區是在南美洲，尤其是智利、玻利維亞。

C、而非洲，並沒有太多的統計資料。

D、到目前為止，一般認為胰臟癌的盛行率與地區無關。

E、一般而言，膽囊癌的發生率不高，但大都發生平均年齡在6、70歲的長者。

F、女性的發生率高於男性。

2、膽囊癌的特性

若膽囊長腫瘤，一是不容易被直接發現、二是預後相對很差。原因是，

A、膽囊位於肝臟凹槽的位置，較為隱密，不易被發現。

B、供應膽囊養分的血管與肝臟相通，若長腫瘤，很容易侵犯肝臟。

C、”肝門”處有許多淋巴結，若長腫瘤，很容易往外擴散。

3、膽囊癌預後很差，大部分發現時都無法開刀

如果是意外發現的(例如，健康檢查)，情況可能好一點，但如果是已經發覺膽囊不正常、有症狀的而特別去做檢查，診斷後若是確診為膽囊癌，有30～40%都已是第四期(遠端轉移)，已經無法開刀。真正可以手術治療的不到20%。

來自美國的資料顯示，無論男女，5年存活率約10～20%，台灣的存活率也差不多是如此。

4、膽囊癌的發生過程

存活率低是因為膽囊癌特別凶猛嗎？也不是。Nature review這篇研究顯示，膽囊癌的發生其實和腸胃道息肉、腫瘤的發生非常相似，它並非一出現就是惡性腫瘤，而是從良性、經年累月才慢慢演變成惡性腫瘤，類似大腸息肉的演變。

其演變過程為：

正常的膽囊壁

→慢慢長出一些小息肉(腺瘤)

→息肉(腺瘤)慢慢長大、產生變化

→腺瘤化生(metaplasia，正常細胞轉化成另一種細胞)

→細胞分化不良

→低度分化不良→中度分化不良→高度分化不良

→癌症

此過程需要長時間演變，也能呼應前面所提的，為何罹患者大部分是長者。

5、膽囊癌的症狀

A、右上腹部會疼痛

B、腹痛、腹脹

C、膽管阻塞引起黃膽、皮膚搔癢

D、體重減輕、胃口不佳

若已經有了上述明顯症狀所發現的膽囊癌，通常已是晚期，如果發現時已經是第四期，平均存活時間是6個月。

6、膽囊癌的危險因子

想要預防膽囊癌，就必須知道造成膽囊癌的原因是什麼。與腸胃道的其它癌症類似，膽囊癌並不是單一原因造成，且有一些危險因子：

A、慢性膽囊炎。慢性發炎容易產生病變，最主要原因是膽囊結石。詳後敘述。

B、膽囊息肉。超過1公分。詳後敘述。

C、先天異常。先天膽管囊腫也會引起慢性發炎。詳後敘述。

D、女性。

E、肥胖。肥胖會引起許多疾病，也會引起慢性發炎。肥胖與發炎有相互關係，但非因果關係。

7、如何預防膽囊癌？

A、有膽結石的患者要定期追蹤

B、膽囊息肉太大、愈長愈大，需要做預防性切除膽囊手術

C、避免過重

D、戒菸

 

什麼是膽管癌？

肝臟裡有複雜的膽管系統，分布在整個肝臟。簡言之，從微膽管開始逐漸匯流成小膽管、左右肝內膽管，穿出肝外匯成為總肝管，與膽囊交會後成為總膽管，最後與十二指腸相接。不論是大膽管或小膽管所長出腫瘤皆稱為膽管癌。

膽管癌主要分成：

˙肝內膽管癌，在肝臟內的所有膽管。

˙最好發的位置在左、右肝內膽管交會處(詳見下圖)。

˙肝外膽管癌，離開肝門之後的總膽管稱為肝外膽管。

˙初期非常難診斷

膽管癌和胰臟癌類似，非常難以診斷。原因是，膽管非常細，最大的總膽管直徑約0.4公分，其它的膽管就更細(0.2公分)了，只要有一點阻塞，膽汁就無法流出。

1、膽管癌全世界的發生率

上圖來自WHO

A、台灣每10萬人約4.7個案例，比歐美多些，但仍不算多。

B、東方人的罹患率比西方人高。

C、發生率最高的是在泰國，每10萬人約7、80個案例。過去的研究顯示，泰國的案例集中在東北部，那裡的中華肝吸蟲(Clonorchis sinensis)非常普遍。此寄生蟲會寄生於肝內膽管，造成肝內膽管發炎，引起膽管癌。

2、膽管癌的症狀

A、黃膽是最常見的症狀。膽管系統類似下水道，只要有一部份阻塞，就會造成黃膽，黃膽也會造成皮膚搔癢。

B、其它症狀還有發燒、腹部疼痛、胃口差、體重減輕等。

3、膽管癌的危險因子

膽管癌最主要的危險因子是慢性膽管發炎，最後導致癌症。

A、先天異常，膽道囊腫(choledochal cyst)也會引起膽管發炎。

B、寄生蟲感染導致慢性發炎。

C、原發性硬化性膽管炎(PSC，Primary sclerosing cholangitis)，屬自體免疫疾病攻擊膽管，膽管長時間發炎容易造成膽管癌。

D、其它因素包含抽菸、肥胖、喝酒、糖尿病等。

然而，很多膽管癌的發生原因不明，但若是”慢性膽管發炎”，是有比較高的風險會造成膽管癌。

4、膽管囊腫(choledochal cyst)

英文cyst字面上的意思是囊腫(水泡)，但膽管囊腫和一般的囊腫不同，它是先天發育的問題。不論是肝內膽管或總膽管不正常的發育(詳見下圖)，這些異常導致膽管的機能失常，膽汁容易淤積在膽管(囊腫)裡，造成膽管發炎，久了容易造成膽管癌。

5、膽管癌的診斷與治療

一般的診斷依靠核磁共振MRI，但真正的診斷要靠逆行性膽道鏡(ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIO-PANCREATOGRAPHY; ERCP)。內視鏡先進入十二指腸，再伸出一條導管進入總膽管、注入顯影劑、照X光，藉此診斷膽管疾病。

膽管癌一旦發生，大部分都無法手術，因為太晚發現。然而真正能夠治療胰管癌的卻是手術，手術切除乾淨之後或許有機會治癒，但不到20%的人可以手術治療。

 

膽囊息肉，多大需要開刀切除？

做體檢時不少人會在超音波檢查時發現膽囊內有息肉，要不要切除？留著會不會發生病變？應該所有醫師都會給一答案：如果膽囊息肉超過1公分，最好將其切除。

小於1公分似乎是安全的，需要多久追蹤一次？來自荷蘭最新、國家型的研究計畫報告：

˙22萬多人膽囊切除手術。

˙分析2085人膽囊息肉的大小與病理變化。

˙有56,4%(1175/2085)膽囊息肉是”腺瘤性息肉”(有可能病變)。

˙在腺瘤性息肉的案例中，有80%以上大於1公分，有17.9%小於1公分。

˙研究顯示，膽囊息肉小於1公分也要小心。

那麼，是不是要以1公分當成界線呢？值得商榷。看完這篇報告，我的心得是，需要常時間追蹤。若0.5公分以內息肉大部分都沒問題，0.5到1公分可能需要半年追蹤一次，查看是否有長大的跡象。若大於1公分，建議切除它。

 

膽結石會不會比較容易造成膽囊癌？

從一些研究報告顯示，罹患膽囊癌的人，如果看其病理報告，有80%都有膽結石。這是不是意味著結石容易造成膽囊癌？是、也不是。

原因是：

˙如果膽結石與身體和平相處、沒有症狀、膽壁也沒有發生異狀，沒有證據顯示它會增加膽囊癌的風險。

˙但如果結石反覆造成慢性膽囊炎、膽壁增厚等，會有病變的機會，最好切除之。

 

肝內膽管結石，需要切除部分肝臟，作為膽管癌的預防？

肝內膽管結石若造成慢性膽管發炎，需要做手術局部切除肝臟嗎？我認為：

˙如果手術的困難度不高，可以考慮部分切除，留著風險相對較高。

˙若不適合開刀或開刀風險較高，就想辦法解決慢性發炎的問題。

至於開刀後是否可以降低膽管癌的發生？不確定，因為個案數不足以做大規模的統計。

 

直播觀眾提問Q&A

1、許多疾病都被說和肥胖有關，但肥胖只是表象，究竟是先有分胖、還是先有身體發炎，這問題就像先有雞或先有蛋。若將問題倒果為因，那只會事倍功半。………

40：26～46：39

2、請問可以談論您對NMN的看法？

46：40～49：26

3、割除膽囊的人建議補充膽鹽嗎？膽結石會增加膽管癌的機率嗎？

43：31～53：30

4、請問近期使用內視鏡的方式取出膽管結石，但膽囊內仍有四顆結石，平日飲食需要如何保養，避免再次堵塞膽管、且不讓結石增生？

53：31～58：06

5、膽囊結石為何切膽囊、而不是取石頭？

58：36～1：03：45

6、膽汁加胰液混合後，分解吸收油脂，油脂的種類和膽囊發炎是否有關？┌已如Omega會產生發炎，多吃這種油脂是否容易膽結石？相反，Omega-3抗發炎，多吃這種油脂是不是比較少膽結石？

1：06：11～1：09：51

7、我吃過多的酪梨會胃酸逆流， 但是吃比較多的蛋白質就不會。請問是不是因為油脂不好消化，所以一直在胃裡面，讓胃一直分泌胃酸，導致逆流。

1：09：52～1：11：54

8、聽過一位營養師見議用餐第一口一定要先吃肉，因為才能啟動胃酸，蛋白質要先進去才會分泌胃酸出來消化食物，您對此說法如何看待？

1：11：55～1：15：11

9、最近補看之前的直播有看到胃鏡的ai，想問一套軟體要多少錢呢？我腸胃沒有任何不適，但距離上次做胃鏡快8年了，看完直播決定近期來做個胃鏡檢查，打電話去附近的診所問都沒有ai輔助判別的系統

1：15：12～1：17：40