今天是消化系統癌症預防系列的最後一部分，肝癌。把肝癌放在最後，主因在於肝癌是消化系統癌症中最容易預防的疾病。以前認為肝病是國病，當初台灣是全世界B型肝炎盛行率最高的地區，但隨著B肝疫苗注射以及藥物的治療，肝癌的防治有長足的進步。
從食道、胃、大腸、胰臟，而胰臟是最困難的一環。今天會給大家參考台灣肝病的研究資料，尤其是在B型肝炎的防治，在全世界佔有著舉足輕重的地位，在前輩的努力下，慢慢可以洗脫肝病是國病的恥辱。
肝癌的流行病學
1、全球癌症觀察數據
下面這張圖是全世界肝癌的發生率。顏色最深的是在中國、台灣、菲律賓、西非等地區，在美洲、歐洲發生率並沒有像亞洲這麼高。為什麼？各區發生原因稍有不同
台灣、大陸是B型肝炎母體垂直感染非常盛行的區域。台灣約從民國1985年開始施打B肝疫苗，是全世界第一個施打的國家。以前的前輩們認為，肝病若不好好控制，國家會完蛋。從開始施打疫苗到現在約過了近50年，已經有長足的進步。
2、肝癌排行第二名，不過開始有往下的趨勢
下面圖表來自好心肝基金會。民國110年國健署的統計資料，十大癌症死亡原因，肝癌是第二位，肝癌的發生率依然很高，但好消息是，右圖曲線顯示，男性、女性肝癌的死亡率有下降的趨勢。
3、肝癌發生率降低與BC肝藥物的治療有關
看下圖國健署的資料會更清楚：
˙下圖藍色曲線，藍色實線是男性肝癌的發生率，藍色虛線是死亡率。
˙兩者都逐年下降，主要與幾個重要的公共衛生政策的實施有關。
˙民國91年時，政府試辦使用B肝、C肝抗病毒藥物與干擾素治療，不論男性或女性，肝癌的發生率與死亡率開始下降。
˙當B、C肝藥物的治療突破、適應症更廣泛的應用，肝癌的發生率就更低。
˙105年C型肝炎口服藥物開始全面、大量使用之後，發生率愈來愈下降。
這些都是非常重要的過程。在B、C肝全面篩檢與治療計畫運作下，開始扭轉了肝癌的發生率與死亡率。
4、慢性肝病的死亡率也呈現下降的趨勢
以下圖片仍是好心肝基金會統計自國健署資料。除了肝癌，慢性肝病、肝硬化的死亡率也呈現下降的趨勢。這些年在醫療前輩的努力之下，建議國家進行肝炎防治計畫，利用適當的藥物，也在腸胃科全體動員之下，確實有很大的進步，不似前幾個星期令人難過的；部分癌症(食道癌、口腔癌、大腸癌等)仍在上升的訊息。
整體而言，肝癌的防治對台灣的醫療政策是非常重要的指標性貢獻。
5、B、C肝藥物治療，是肝癌的初級預防
從上述資料顯示，如果可以，儘可能治療B型、C型等病毒型肝炎，能減少肝臟發炎，進而減少肝臟纖維化、肝硬化的發生，就能防治肝癌，從目前的資料看也能下這個結論。
因此如果得知患有B肝、C肝的民眾，千萬別認為它們是沒有藥物可醫治，它們有藥物醫治，而且可以有不錯的治療，雖不敢言能夠100%成功治療，起碼可以有效控制肝癌的發生。
80%的肝癌是從肝纖維化、肝硬化逐漸演變而成
1、肝臟的功能
健康肝臟的表面是光滑、平整的，它位於右上腹部，負責許多功能，包括製造合成凝血因子、白蛋白與其它蛋白；負責解毒功能、血紅素的代謝、…、等等，它是一個非常忙碌的器官。
2、肝臟是沉默的器官
肝臟也是沉默的器官，因為它幾乎沒有神經，只有包覆肝臟的膜才有神經，因此肝臟內不論是發炎、長東西，身體都不會有感覺，直到包覆的膜被壓迫才會感覺悶悶、怪怪的，而這個時候狀況已是比較嚴重。
3、肝癌的進展
˙下圖左一，如果有病毒感染、攻擊造成發炎，喝酒太多造成肝臟發炎、肥胖引起的脂肪肝發炎、甚至毒素造成發炎、…，導致肝臟發炎、癒合、發炎、再癒合…，肝臟就逐漸有纖維化的現象。
˙下圖左二，纖維化的肝臟表面看起來粗糙。
˙下圖左三，之後肝臟逐漸演變成肝硬化。肝硬化又分成三級，最嚴重的肝硬化一年存活率約只有50%，比癌症還可怕，大家別輕忽。
˙一旦肝硬化，肝癌的發生率就大大提高。
80%肝癌的發生都是循上述路徑而成。目前治療的主要目的，是在肝臟發炎的階段就予以阻斷，不讓肝臟持續發炎，以避免肝臟纖維化、硬化。
現在對B肝、C肝、酒精肝、脂肪肝所做的努力，不論是阻擋哪個階段的進行，目的都在不讓肝臟持續發炎，最後演變成肝硬化。一旦肝硬化，每年約有4%會演變成肝癌。所以，最重要的是及早阻斷發炎過程。
肝癌的危險因子
和所有的癌症、疾病相同，要防治疾病就要先找到是什麼原因導致肝癌的發生，要預防，就是儘可能把這些危險因子去除，就能降低肝癌的發生率。
下圖左邊是國外的資料，不容易閱讀，也和台灣、大陸、香港的現實稍有不同，因此我們稍作整理。
1、危險因子第一名是B肝、C肝
以台灣而言，80%是和B型肝炎有關，20%是C型肝炎。在日本，C型肝炎相對較多。這是因為以前台灣是以垂直感染為大宗。慢性B肝感染，罹患肝癌的風險比一般人高出10倍以上、甚至100倍。
2、酒精肝
有人說，喝酒可以殺菌，讓身體比較強壯(大誤)。酒精的代謝大部分都由肝臟執行。酒精就是乙醇，要先在肝臟裡藉由乙醇去氫酶將乙醇轉變成乙醛，乙醛再轉化成乙酸，這些代謝物剛開始都堆積在肝臟。而裡面最重要的代謝產物乙醛不僅是致癌物，喝酒臉紅也是乙醛的堆積、無法快速代謝成乙酸所引起的。
延伸閱讀：肝臟解酒功能正常 一天可以喝多少酒？
延伸閱讀：喝酒如何引發宿醉？解酒液真的存在？
3、脂肪肝
是因為脂肪堆積在肝臟造成發炎，之後演變成纖維化等一連串步驟。
4、其它因子
只要會造成肝臟發炎的因子，都可能造成肝臟纖維化，都有可能造成肝癌。
5、糖尿病
造成肝癌的風險也會增加。後面提供文獻參考。
6、肥胖
後詳敘述。
7、黃麴毒素
是WHO所認定的一級致癌物，存在於花生、玉米、堅果等食物中。台灣溫熱潮濕，要避免黃麴毒素就是要避免這些食物在室溫下久放。
預防肝癌的方法
1、預防肝癌的方法
˙治療B、C型肝炎。治療後肝癌的發生率就會下降。
˙避免過度飲酒。大量、持續飲酒，會增加3～5倍的風險。
˙控制體重。肥胖造成脂肪肝、甚至糖尿病，而這兩者都是肝癌的風險因子。
˙避免黃麴毒素。
˙定期篩檢。
2、肝癌的篩檢工具：超音波&胎兒蛋白
ECHO & AFP。肝癌的篩檢靠2種方式，一是腹部超音波，另一是抽血檢查胎兒蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)。有些較小的病灶或許無法察覺，但反覆篩檢有機會可以提早發現。
和胰臟癌的不易篩檢不同，肝癌的篩檢是一項成熟的技術，醫療單位已經有40年以上的臨床經驗。若是高危險群，應該定期做超音波與胎兒蛋白檢驗。如果可以做到，不僅肝癌的整體發生率會下降，對自己也能達到不錯的預防效果。
如果只做超音波，可能遺漏病灶，只做AFP也不是很準確，而當兩者同時執行，約可找到80～90%的初期病灶。
3、定期篩檢才可能發現早期肝癌
以下圖片是肝癌存活率的比較圖。
˙病灶若是在2公分以內，好好經過治療，5年存活率超過80%。
˙等病灶被發現時已經侵犯到附近的器官(第四期)，5年存活率不到10%。
早期發現早期治療是不變的法則。要如何發現早期病灶？肝臟沒有神經，唯一的方法是透過篩檢，只要是具有任何會造成肝臟發炎的風險因子、或任何時候肝指數都偏高的人，都需要篩檢、追蹤。
4、需要多久追蹤一次？
˙沒有肝硬化的患者，每隔6個月追蹤一次。
˙若肝臟已經有比較嚴重的纖維化，每隔3個月追蹤一次。
˙沒有家族史、沒有B肝C肝、一般人並不需要特別篩檢，只要1～2年做體檢時順便篩檢即可。
依照許金川教授當時在台大所統計的資料，肝癌長大一倍的速度平均是100天。因此，我們都會告知病患至少要6個月追蹤一次的原因也是因為如此。例如，前一次做超音波並未發現病灶(一般而言是小於0.5公分)，經過3個月後，病灶可能已經變成1公分；再經過3個月，就變成2公分，這時候已經可以在超音波下發現病灶而且尚未擴散，一切都還來得及。
但若是風險比較高的人，例如，肝硬化、長期發炎、或其它不樂觀的情況，可以比較密集地追蹤。
肝癌風險文獻1：HBV DNA病毒量的高低，直接影響肝硬化與肝癌的發生率
1、病毒量的高低與肝癌、肝硬化的發生率
下面圖片是台灣非常重要的研究，不論GOT、GPT數值為何，血中B型肝炎病毒量(HBV DNA)愈高，發生肝癌的風險愈高。
˙下左圖，藍色線是高病毒量，黃色線是中病毒量，病毒量愈高(大於106)，不論GOT、GPT是如何，未來發生肝癌的風險愈高。
˙下圖右，病毒量高，發生肝硬化的機率也高。
此研究讓我們了解，想要儘可能減少肝癌的發生，就要把病毒壓得愈低，肝癌發生率的曲線就會變得比較和緩。
2、即使HBV DNA病毒量不高，同樣也會增加肝癌的風險
˙下圖右，在B型肝炎的研究與現行的政策下，病毒量超過2000就要考慮治療，即使病毒量不高(低於2000)，但與已經驗不到病毒的人相比，未來肝癌的發生率還是會增加。
˙下圖左，B肝有治療與沒有治療相較，與肝癌的發生率還是相關的。
由上面兩研究表格所呈現的結果顯示，以預防B肝預防肝癌，有一非常重要的因素是病毒量，病毒愈低愈好。目前在治療上，健保有一些規定，但還是會提醒病人，如果自己的免疫系統可以消滅病毒是上策，但如果自己的免疫系統無法達成，就需要用藥壓低病毒量。
肝癌風險文獻2：肥胖與糖尿病
下面是台大發表在JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY的研究報告，是一篇非常出色的論文。
1、體重過重或肥胖
研究對象是，有B型肝炎，在條件差不多情況下比較肥胖、體重過重：
˙BMI＞25(過重)
肝癌(HCC)的發生率比瘦的人高出1.48倍；因肝病致死(LRM)提高1.74倍。
˙BMI＞30(肥胖)
肝癌的發生率接近2倍。
就如之前我們一直在強調的，控制體重在身體管理方面非常重要。
2、糖尿病也是危險因子
糖尿病提升肝癌的風險約2倍，血糖控制愈差，危險性愈高。
肝癌風險文獻3：喝一點咖啡看起來也不錯
很多人來看病時經常會問，咖啡到底好不好？會不會增加癌症的風險？
最近的研究認為，每天喝2杯咖啡，罹患肝癌的風險是下降的，喝4杯下降更多。
咖啡的研究很多，有些認為對腸胃、肝臟或胰臟不好。但事實上，若有B肝、C肝可以不必擔心喝咖啡的問題。唯一的一點是，若咖啡是”重烘焙”，會產生『丙烯醯胺』(對動物具有致癌性)，比較容易得癌症。我跟朋友、病患分享的咖啡知識是，要喝，要用好的豆子、”淺烘焙”的咖啡豆，千萬別貪戀焦香的味道，除了綠原酸(抗氧化成分)會下降，丙烯醯胺也會增加。
直播觀眾提問Q&A
1、我今年38歲，肝區間歇性疼痛已經10年多了，平日飲食如果吃的油膩一些或者生氣的時候疼痛會明顯加劇。這10年裡先後做過驗血，加強版電腦斷層，肝區超音波檢查，最近還做了胃鏡和內視鏡超音波，結果顯示肝臟、膽囊、胰腺、胃還有十二指腸都很正常，醫生也查不出原因，有中醫師認為這是因為脾氣和情緒不好引起的肝經和膽經的經絡問題。
43：31～48：13
2、請問脂肪肝變肝癌的過程是否比較慢、還是一下子就是了？
48：14～51：08
3、為什麼肝癌可以治愈，但是肝硬化卻很難逆轉，如果得了肝硬化如何去減慢它的惡性發展？
51：09～55：04
4、B肝帶原，病毒量要多久追蹤呢？
55：05～56：57
5、咖啡豆也可能有黃麴毒素污染的問題？
56：58～58：16
6、由於我父母都是肝膽癌往生，因此特別注重肝膽消化科的健檢。近10年AFP持續紅字且有偏高趨勢(最近一次是11.6)，超音波有肝纖維化F2.無B C肝炎，抽血其他數值正常。可以請李醫師談一下胃的神經內分泌腫瘤嗎？是否也會引起胎兒蛋白指數持續飆高？
58：17～1：02：01
7、檢查ABC肝病毒都沒問題，A肝、C肝要如何預防，要去打預防針嗎？B肝疫苗十多年前有打過，需要捕打嗎？
1：02：02～1：07：12
8、GOT293、GPT326，目前有吃藥，只是不明白
1：07：13～1：08：35
9、請問肝膽腸胃科是屬於內科嗎？
1：08：36～1：09：40
10、請問膽固醇高是因為肝不好嗎？
1：09：41～1：11：08
11、本月健檢腹部超音波說有肝臟囊腫，請教醫生這會有轉癌症風險嗎？平時應如何保養？
1：11：09～1：13：16
12、喝點淺烘焙咖啡或是橄欖油對肝炎有沒有比較好？
1：13：17～1：14：18
13、如果在肝臟超音波後續的CT報告中，敘述有0.9cm hypoenhancing lesion with nature uncertain，追蹤了三年大小沒變化，肝指數正常。請問只要大小沒變化，即使性質不明，仍可放心確定是個良性肝腫瘤嗎？有必要做進一步檢查確定性質嗎？
1：14：19～1：17：31
14、咖啡跟赫麴毒素有關連嗎？
1：17：32～1：18：50
15、C肝目標是自己產生抗體嗎？
1：18：51～1：20：05
16、目前有口服偉立德藥物，還可以打抗體疫苗嗎？
1：20：06～1：20：48
17、聽說蛋黃也會讓膽固醇高嗎？
1：20：49～1：21：42
18、我曾經嚴重脂肪肝發炎，幾年後，出現1cm 的陰影，去醫學中心做斷層，說可能是脂肪肝產生的陰影，目前已追蹤五年，也靠斷食讓脂肪肝降回輕度、肝指數正常，但陰影還在，不知道會不會變肝癌
1：22：20～1：24：08
19、肪肝有藥可以治嗎？消脂針有用嗎？
1：24：09～1：25：48
