｜直播｜益生菌可以用來減肥嗎？｜腸胃霖負擔｜
2023-11-03
｜直播｜一個糖尿病的老藥， 竟然可以讓人變得更長壽？｜腸胃霖負擔｜
2023-11-03
前一段時間讀了一篇論文，非常值得和大家分享討論，主題是脂肪肝是否可以用藥物治療？這個問題之前談過，脂肪肝的藥物研發並不樂觀，而且只要少吃多動就能解決，但今天要分享的，光看標題顯然不只如此，標題已經顯示了有這個醫療趨勢。
後續幾個星期會再花些時間討論藥物治療概念，讓大家了解新的醫療知識。
什麼是脂肪肝？脂肪肝以及其併發症
05：12～19：45
下圖左邊是正常的肝臟，類似在市場上購買的新鮮漂亮的豬肝。下圖右邊看起來黃黃、油油的就是脂肪肝。所謂脂肪肝，就是過多脂肪、不正常地堆積在肝臟。
有台語稱脂肪肝為”肝包油”，這個說法並不是非常正確，其實是整個肝臟都黃黃、油油的，肝細胞被油脂(三酸甘油酯)塞滿。
1、酒精性脂肪肝與非酒精性脂肪肝
脂肪肝有2種：
A、酒精性脂肪肝(Alcoholic Fatty Liver)，喝酒讓部分酒精轉變成脂肪堆積在肝臟。這部分先不討論，因為會觀看此直播的觀眾應該都不酗酒。
B、非酒精性脂肪肝(Non-Alcoholic Fatty Liver)，不喝酒也可能會有脂肪肝，這是今天的主角。
很多人的觀念是，太胖才會有脂肪肝，這並不正確，瘦子也會有脂肪肝。
現在很多人都會做健康檢查，醫師可能告訴受檢者有脂肪肝，要小心。當醫師丟下這句話，受檢者該怎麼辦？需要就醫治療嗎？患者可能無所適從。
2、非酒精性脂肪肝疾病(NAFLD，nonalcoholic fatty liver disease)
以下這份報告來自美國，台灣並沒有很確定的脂肪肝報告。之前雖聽過中山大學副校長余明隆教授的演講，但台灣有多少比例的人口罹患脂肪肝，並沒有正式的大規模研究。
美國已經調查很長時間，因此我們借用美國的資料：
˙約有30～40%的成人有非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver)。
˙有脂肪肝的成人約有1/5的人有脂肪肝炎(NASH，Non-alcoholic steatohepatitis)。這意味著，有4/5的人有脂肪肝，但肝臟沒有發炎，似乎相安無事：肝功能正常，即使做肝臟切片也沒有發現肝臟有發炎現象。
˙如果脂肪肝長期發炎，一樣會造成肝硬化或引起肝癌。
3、肝病三部曲
肝病三部曲是健康的肝臟→慢性發炎→肝臟纖維化→肝硬化→肝癌。
脂肪肝也會有相同的演進過程：
健康的肝臟→脂肪堆積→時間久了會造常肝臟慢性發炎→肝臟纖維化→肝硬化→肝癌。
脂肪肝的問題可大可小，
˙輕度脂肪肝對肝臟不會有太大的影響，只要追蹤，並不需要特別處理。
˙但是一旦進展到脂肪肝炎、甚至纖維化，就值得好好治療。
4、脂肪肝病(NAFLD)的自然進程
之前有和大家提過，在此稍作複習。
˙與美國的統計相差不遠，在臺灣，我認為大約有30%的人有脂肪肝
˙有脂肪肝中約有20%的人會引起肝臟發炎(NASH)
˙肝臟發炎(NASH)約有20%的人時間久了會逐漸纖維化、甚至肝硬化
˙一旦引起肝硬化，每年約有2～3%的人會形成肝癌
那麼，該做的事是：即使有脂肪肝，也不要讓肝臟有發炎的機會。
上面的圖片顯示，從單純脂肪堆積(Steatosis)↔發炎(NASH)↔纖維化(Fibrosis)，都是”雙箭頭”，可來可往，是”可回復”的。一旦開始肝硬化，要回復就很困難。
脂肪肝嚴重嗎？是的，但不是所有的脂肪肝都會變得很嚴重，大約只有20%的脂肪肝需要特別注意，其餘的固定追蹤即可。
5、造成非酒精性脂肪肝的原因
A、肥胖，這是大家第一個會聯想到的狀況，也是最常見的原因。腹部太大、內臟脂肪太高，脂肪既會堆積在腹部，也會堆積在肝臟。
B、其餘的原因，包含糖尿病、高血脂(膽固醇、三酸甘油酯)等因素。
C、腸內菌，AKK菌與其它菌，都有參與代謝，腸內菌失衡容易造成代謝問題。
D、基因，與遺傳有關，但後天的努力可以扭轉頹勢。
E、飲食，是非常重要的因素。最近做超音波時發現許多年輕人即使看起來瘦瘦的，卻已經有脂肪肝，大多是含糖飲料喝太多：
˙含糖飲料(蔗糖、果糖)。喝下含蔗糖(葡萄糖)的飲料後，血糖會很快上升，為了維持血糖的穩定，會製造很多胰島素，把血糖濃度壓下轉變成脂肪。
˙若喝的是添加果糖的飲料，由於人體細胞無法利用果糖(五碳糖)作為能量，就會轉變成脂肪堆積在肝臟。只要含糖飲料喝多、零食甜點吃多了，就容易有脂肪肝。
˙也有人問吃水果減肥會成功嗎？大部分都會失敗，因水果含大量的果糖。
脂肪肝吃保肝藥有效嗎？
19：46～27：37
病人無論是去看病、或去藥房，往往會詢問醫師或藥師，”有脂肪肝該怎麼辦”？甚至會希望醫師或藥師推薦”保肝藥”。這些藥物有效嗎？
坦白說，這些所謂的”保肝藥”不一定要花錢購買，因為大都無效。保肝藥的成分大部分以維生素為主、再加上一些朝鮮薊，以目前看法是無效的。若體檢時發現脂肪肝，先不要急著買保肝藥，因為真正有效的不會是它們。
1、降低體重5%，可以改善脂肪肝
在沒有藥物的年代，要減輕、改善脂肪肝，真正有效的是控制體重。
˙體重下降10%以上，肝臟纖維化可以改善。
˙體重下降7%以上，非酒精性脂肪肝臟炎情況會緩解。
˙體重下降5%以上，肥胖、身體發炎情況會改善
˙體重下降3%以上，脂肪肝情況會改善
過去想減輕脂肪肝，最直接的方法就是降低體重。
2、脂肪肝的藥物治療
從前的藥物，下圖所列的大部分都沒效，包含維生素E(抗氧化、減少發炎)、pioglitazone、Statin(治療膽固醇藥物)、UCDA(熊膽酸)、魚油、…等。
有效的成分是腸泌素同質物GLP-1 Agonists (下圖的倒數第二項)，是瘦瘦針的主要成分。
3、GLP-1 receptor Agonists 有效
針對脂肪肝，若是使用GLP-1(瘦瘦針)，可減低胃口、讓胃排空減緩、腸子吸收減少而達到減重的目的。此藥物正在全世界流行，主因在於肥胖已經造成很大的社會問題。
用此藥物治療脂肪肝：
˙使用半年以上，肝臟纖維化可以明顯地得到改善。
˙脂肪肝的程度亦能明顯改善。
更多關於此藥物的研究，是指日可待。
治療脂肪肝的明日之星藥物
27：38～44：07
今天所要討論的是一新的藥物，我認為醫學界將寄予厚望。
1、明日之星：FGF21 analogue
下面圖片是2023年6月左右發表在新英格蘭醫學期刊(The New England Journal of Medicine，NEJM)的一篇文章，是由多個醫學中心所共同發表的、接近臨床3期(2b)的研究：隨機、給予不同劑量新藥FGF21 (fibroblast growth factor 21，成纖維細胞生長因子21)analogue(同質物)，6個月後看肝臟纖維化程度、脂肪肝程度有沒有改善。
以前認為FGF21這類成分無法製成藥物，主因在其半衰期非常短(在體內5～10分鐘就代謝完畢)。科學家利用生物工程”改良” FGF21，讓其在體內的代謝變得較為緩慢。
實驗人數200分為4組：
˙控制組：打”安慰劑”
˙另外3組分別每2星期打FGF21同質物15mg、 30mg、44mg一次
˙下圖上方是肝臟纖維化的改善程度，無論是打哪種劑量的FGF21，肝臟纖維化的改善程度都達20%以上。
˙下圖下方的肝臟發炎程度，無論是打哪種劑量，也都有20～30%的改善。
˙由於是臨床2期的試驗，劑量尚不是很確定(治療性藥物才會分成3組)，參與人數也不足夠，而我相信臨床三期應該已經開始進行了(確認劑量、大規模人數)。
這個試驗，200的受試者耐受度大都很好，藥物的副作用也不大：噁心、嘔吐、腹瀉。
看起來此新藥與前面所敘述的GLP-1似乎差別不大，為何大驚小怪？因為新藥物有一非常重要的機制。
2、FGF21 analogue的重要機制
下圖是今年發表於nature medicine的重磅研究。同樣使用新藥FGF21 analogue做臨床2期的研究。選擇85位、血液中三酸甘油酯高達500～2000mg/dl的”高三酸甘油脂血症”(severe hypertriglyceridemia)與脂肪肝病人，試驗分成5組(1組慰劑、4組不同劑量的FGF21)，試驗期8周：
˙下圖左邊是利用核磁共振(MRI)所量測的肝臟脂肪堆積程度，核磁共振是目前測量脂肪肝的黃金標準。顏色愈亮，代表肝臟脂肪愈多。
˙上排是尚未治療的MRI圖片，每張圖片的肝臟都充滿了油脂。
˙下排的是以不同劑量的FGF21治療後的肝臟：控制組(最左下角，打安慰劑)的脂肪堆積並沒有改變，有藥物治療的另外4張圖片，脂肪肝的狀況都減輕了，肝臟脂肪的含量從30%降至不到10%。
˙此試驗並未要求接受測試的人控制飲食，而是讓受試者隨意進食。
這個試驗結果令人感到驚艷，在沒有良好的飲食控制之下使用FGF21，在8周內即可明顯降低肝臟內脂肪的堆積。
上圖右邊是血清生化值：
˙TG(Triglycerides，三酸甘油酯)值，降了50%以上，非常有效。
˙HDL(High Density Lipoprotein，高密度脂蛋白)，上升20%以上。
一般吃降膽固醇藥物，LDL((Low Density Lipoprotein，低密度脂蛋白)很容易下降，但HDL不容易升高，通常會告知患者，運動才能讓HDL上升。
初步的臨床試驗就有如此耀眼的效果，雖然離上市還有一段時間，但不可否認，此藥物很有潛力成為明日之星。
3、FGF21 (fibroblast growth factor 21，成纖維母細胞生長因子21)
乍聽之下似乎是專門在刺激成纖維母細胞，但其實際上並不是作用在成纖維母細胞上。後來的研究發現：
˙促進脂肪細胞分泌Adiponectin(脂聯素)，脂聯素可促進脂肪分解作為能量。
˙讓脂肪細胞內的脂肪代謝更快(更快消耗脂肪)，增加能量消耗。
˙提高胰島素的敏感性，降低胰島素阻抗。
˙最後達到控制血糖、減輕體重、降低肝臟脂肪堆積。
讀者或許想問，FGF21是從哪裡製造出來的？
其實，人體本身就會製造FGF21，肝臟產量最豐富，另外，胰臟、脂肪組織、…，也會製造FGF21。最新的研究，骨骼、肌肉都能夠製造。
4、FGF21對人體有2大影響
主要的作用有二，
˙影響脂肪代謝，減少脂肪堆積、藉由降低胰島素阻抗增加能量的消耗
˙在抗老化的角色，抑制mTOR基因表現(抗衰老)、促進sirtuins(長壽蛋白，變年輕)。正在準備抗老議題，敬請期待。
如何提高自身FGF21？
44：08～51：34
上面的論文也僅是在臨床2期階段，離真正臨床應用還有一段距離。既然目前尚無法應用在人體，很多人應該會迫不急待想知道如何增加體內的FGF21。目前，已有很多可以增加自身FGF21濃度的研究，例如：
1、斷食
部分民眾可能要失望，以目前民眾經常執行的168斷食法，FGF21並不會因此而上升，大約需要斷食7天以上，FGF21才會上升，這對一般人並不可行。
2、低蛋白飲食
不是不吃蛋白質。美國的研究，美國人平均每天吃超過100公克的蛋白質。以正常人而言，現在的研究認為，每天僅需約10公克/每公斤體重(例如，70公斤的人每天可吃70公克的蛋白質)，便已足夠，超過了這個量代表食用過量。
很多現代人過度重視蛋白質，但依照研究顯示，如果是相對較低蛋白的飲食，FGF21就會上升。
3、運動
運動除了會讓新陳代謝變好，運動包含有氧運動與重量訓練，現在研究認為重量訓練對FGF21的上升更有幫助。
直播觀眾提問Q&A
1、看美國的伯格醫師說，吃膽鹼(Choline)可以改善脂肪肝。在中國的藥房裡也有銷售一種名為”複方蛋胺酸膽鹼片“的藥物治療脂肪肝。請問李醫師的看法。
51：38～56：20
2、人的情緒會影響肝臟，例如，脾氣暴躁的人往往肝臟不好(氣到爆肝)，但人的脾氣很難改變，請問，對這群人有何建議？
56：21～057：49
3、脂肪肝是肝病變的前奏？
1：03：23～59：30
4、紅肉如果是用水煮的方式可以嗎？
59：31～1：00：32
5、如何提高棕色脂肪細胞？
1：00：33～1：03：00
6、另外想請問李醫師，那個美國的伯格醫生中文頻道，是不是有點怪怪的？
1：03：01～1：05：11
7、請問李醫師：總蛋白跟球蛋白，驗出來都高於正常值，是不是因為平時飲食的蛋白質過量呢？？
1：05：12～1：06：24
8、李醫師剛剛提到說蛋白質攝取適量就好，請問適量大概是多少克，很多OO名醫都提倡說蛋白質每日至少攝取每公斤體重1到1.2公克，但是以我7-80公斤來看要攝取到這個量，每天至少吃雞胸肉就要吃400克，感覺有點多~吃不消 謝謝。
1：06：25～1：09：22
9、肝臟發炎是GOT、GPT指數高？
1：09：23～1：10：55
10、請問Ursodeoxycholic acid (去氧熊膽酸)250mg 是脂肪肝的藥嗎？
1：10：56～1：12：47
11、蛋白質，還是要看他的胺基酸全不全面。我記得每公斤蛋白質1.2可以維持，但以增肌來說，要到1.8以上才會有更好的效果？
1：12：48～1：14：22
12、為什麼有的時候，吃東西下肚後，會突然湧現飢餓感呢？
1：14：23～1：15：50
13、想請問李醫師，正常人蛋白質攝取不夠，應該不會有問題吧？
1：15：51～1：17：36
14、年龄45歲女性，胃腸總是脹氣，請問有什麼好的解决方案嗎？謝謝？
1：17：37～1：19：35
15、有的人他本身目前沒有肝臟問題，但是平日社交應酬喝酒比較多，會擔心為了肝臟出現問題，想請問李醫師，這類人群可以長期服用奶薊草milk thistle來預防肝臟問題嗎？？
1：19：36～1：22：18
16、請問雞柳條適合補充蛋白質嗎？(部分內容消音)
1：22：19～1：23：41
17、自從我每週慢跑3次後，控制基本熱量。腰不斷的在瘦，但體重其實掉的不多？(部分內容消音)
1：23：42～1：25：53
18、剛剛的意思是說即使有做重量訓練，蛋白質吃到1.8還是太激進嚕？
1：25：54～1：27：29
19、豆漿的植物蛋白有限制嗎？豆漿的植物蛋白不算高蛋白吧？
1：27：30～1：28：29
——————————————– The End ——————————————
