前幾個星期，我們討論了食道癌、胃癌、大腸癌、胰臟癌、…、膽囊癌等議題，這些癌症的預防，大家應該有了概念，今天提另一種概念，這些癌症的預防與治療有一重要的關鍵，就是腸胃健康。今天會利用一些新的研究跟大家分享腸胃的健康與腸內菌和這些疾病有何種關聯性。
這些都是非常新的研究，也有點複雜，我會僅儘量簡化、口語化讓大家能夠理解。
何謂『Dysbiosis腸內菌失衡』
05：47～09：36
如果詢問醫師什麼是”Dysbiosis”，有些醫師或許沒那麼熟悉，尤其非腸胃科醫師。這個字以前沒有出現在醫學的教科書裡，也沒這個概念。以前認為，腸道就是糞便的暫時儲藏地，水分吸收過後就排掉。
1、腸內菌的研究
經過20幾年的研究發現，腸道菌影響身體非常顯著。大家可能經常聽到，生理會影響心情，倚靠的是serotonin(血清素，神經傳導物質)，serotonin太低會引起憂鬱症。而Serotonin的製造，腦部只占總量的10%，腸內菌佔了90%，代表腸子不健康，容易憂鬱。而影響身體活力的多巴胺(dopamine)，有很大部分(2/3)是腸內菌製造的，尤其是缺乏是可能導致巴金森氏症。
現代科學對腸道的功能完全改觀，大腸的功能並不是單純的只是吸收水分與儲存糞便的功能而已，大腸的腸內菌對身體至關重要。
腸內菌是一”生態系”。胃裡有少量細菌，小腸多一點，而大腸則有大量的腸內菌，如果這個分布失衡，身體就會出問題。
2、Dysbiosis腸內菌失衡的定義
身體正常器官微生物群穩定的平衡受到破壞、改變，導致原本器官的功能受影響。
微生物群並不僅只是腸道，也包含皮膚、呼吸道、外生殖器官上的菌群，這些菌叢若也受到影響，也算” Dysbiosis腸內菌失衡”。 腸內菌目前研究最多的是大腸，但是其它器官的菌群也很重要。
腸道就是一生態系統(Ecosystem)
09：37～14：45
1、腸道是一生態系
我經常比喻，若腸內菌像原始森林，菌種非常豐富、生態穩定，這就是一好的生態系統。反之，若腸道生態系像個荒漠、非常貧脊，僅有幾根枯草、生物也很少，可能會造成全身性的影響。
我們希望腸內菌生態系儘可能維持在類似豐盛的”原始森林”狀態，別破壞它，否則會對身體造成極大的影響，就像現在的熱帶雨林、亞馬遜叢林等，已被過度的開發、破壞。原始森林是否能夠重現？不一定，即使可以，它要恢復也需要很長時間。
2、小鼠結腸生物群
下面這張圖片是國家地理雜誌的得獎照片，是正常的腸道經特殊處理、在電子顯微鏡下所呈現的結構圖：
˙右下角藍色區域是腸黏膜細胞。
˙中間綠色長條結構是黏液層。黏液層可以阻隔腸內菌與腸細胞直接接觸或阻斷不好的物質攻擊腸道，同時也可以做為腸內菌的食物。
˙左上角多種色彩、如糖果般繽紛的顆粒狀結構就是各式各樣的腸內菌，菌種多樣且豐富。
如果腸內菌變得稀疏、黏液層變得很薄，結構變化會導致腸道系統功能變差。
3、腸道Microbiota與身體其它系統緊密相關
腸道菌群所影響的層面包含代謝、免疫系統、神經系統、…等，前面提到的血清素、多巴胺都與神經系統相關。至於腸內菌與代謝的關係，下星期再詳談。而與免疫系統的關係，就和今天的主題 – 癌症相關，由於前幾個星期都在談消化道癌症的預防，今天就做個總結。
4、腸道菌叢直接影響小老鼠的胖瘦
這是過去非常知名的研究，約莫在2015、16年代發表在Science科學期刊的研究報告。
˙準備2組腸道內都是無菌的小鼠。
˙把肥胖者的腸內菌萃取之後餵食給其中一組小鼠，小鼠會變胖。
˙把瘦子的腸內菌萃取之後餵食給另一組小鼠，小鼠是呈現瘦瘦的狀態。
這個早期的研究告訴我們，腸道菌種內藏有秘密，這個秘密與身體的代謝有關，老鼠的胖瘦竟會與胖子、瘦子的糞便而改變。
延伸閱讀：要養好腸道菌，只要吃益生菌就好了？
Mocrobiome(微生物基因體)與癌症風險有關？
14：46～20：29
前面看到的資料，腸道菌與代謝有關，但它和癌症真的有關嗎？先讓大家看一張圖表。
1、Microbiome與癌症風險的相關性
上面這張圖片是來自一篇回顧性研究所整理的資料，列出了腸內菌與腫瘤發生是否相關，包含肺癌、胃癌、大腸癌、攝護腺癌、卵巢癌等，各個領域都有人做相關的研究，專家們都想要嘗試去解開腸道菌群是否與腸道菌群相關：
˙這類研究最多人做的就是大腸癌，將近有50篇的文獻，內容大致是，腸內菌的種類如何影響大腸癌的發生。
˙其次是胃癌，約有10篇。
˙肺癌也慢慢有人注意到，呼吸道的菌群與肺癌是否有關連，答案是肯定的。
˙攝護腺裡的菌與攝護顯癌也有關係。
許多類似的研究都在進行中，腸道菌是否與癌症相關的各種研究也只在起步階段。
2、腸胃道微生物群追踪感染
舉例說明，胃癌與大腸癌。
A、胃內菌群影響、加速胃癌的形成
胃癌一般的成因有2種，一是遺傳性；而另一成因、約有2/3以上的胃癌是與胃幽門桿菌有關。
幽門桿菌引致胃癌的過程為：
˙幽門桿菌感染之後可能造成胃壁表面慢性發炎
˙→之後引起萎縮性胃炎
˙→若置之不理，可能造成小腸上皮化生
˙→分化不良
˙→胃癌
上面的文獻發現，胃裡本就有微生物群，包括，厚壁菌、類桿菌、放線菌、…等，這些菌叢會維持穩定的平衡。
當有幽門桿菌感染之後，胃幽門桿菌(變形菌門)會把其它的變形菌群(例如，沙門氏桿菌、志賀氏菌、霍亂弧菌、…等)也一起帶入，使原本胃裡的微生物生態系被改變了，變形菌群持續壯大，原本存在的菌群被壓縮到所剩無幾。
現在的研究認為，幽門桿菌會分泌細胞毒素，本身就有致胃癌的機制，而其它親屬菌群的加入(大都是不好的菌)，菌群的改變加速胃癌的形成。。
飲食與活動如何影響腸道菌群，進而造成大腸的癌變
20：30～33：25
吃肉與吃菜，差別在哪？在2020年腸胃科期刊裡的一篇論文提到，吃肉或吃菜對身體的影響很大，且吃太多紅肉容易讓大腸長息肉、長腫瘤，吃很多紅肉的人也容易有心臟疾病。
原因在於：
˙左上角，肥胖的人容易產生LPS(內毒素，Endotoxin)，會進入血管，最終令腸道黏膜細胞發炎。
˙Akkermansia Mucinphila(艾克曼嗜黏蛋白菌，簡稱Akk菌)，這目前是腸內菌研究中非常重要的一隻細菌，與其有關的論文超過1000篇。當過度肥胖，腸道中的Akk菌會受到壓抑、變少；反之，若有運動，Akk菌數量會上升。目前認為，Akk菌與腸道免疫系統相關。以前台大有做過一研究，每天有做適當運動的人，大腸比較不會長息肉、也比較健康，也會讓身體的免疫功能活躍。
˙如果吃了很多纖維，纖維是腸道菌的能量來源，腸道菌同時會產生”短鏈脂肪酸”(Short Chain Fatty Acid，SCFA。二碳、三碳、四碳脂肪酸都屬之。)，其中最有名的是”丁酸”(四碳脂肪酸)，丁酸可以當作腸道細胞的營養來源。簡言之，吃纖維，可以讓腸道與腸道菌維持”互利共生”。另外，丁酸對腸道的免疫系統也很重要。這些”短鏈脂肪酸”無法從外來的飲食中獲取，只能由腸道菌製造、回饋給腸道細胞，這是吃纖維的好處。
˙如果吃很多肉(尤其是紅肉)，
a肉品裡的硫化物(例如，臭屁的化學物質)會影響腸道的完整性，導致腸漏的產生；b需要更多膽酸、膽鹽分解，因此會產生”次級膽酸”，進一步會導致腸道細胞DNA受損；c膽鹼、肉鹼太多，會產生TMAO(氧化三甲胺，Trimethylamine-N-oxide)，進入血液循環，引起動脈硬化，是導致心臟疾病的重要因子，也是目前非常熱門的話題。
1、短鏈脂肪酸會影響大腸上皮的發炎因子NF-KB
短鏈脂肪酸會抑制發炎因子NF-KB。NF-KB是身體發炎反應的重要起點，若NF-KB升高，後續的發炎反應會陸續發生。若有足夠的點鏈脂肪酸，可以減少NF-KB的產生，進一步減少腸道的發炎反應
病患若有潰瘍性結腸炎，我會建議少吃紅肉、多吃蔬菜，目的在於多吃蔬菜，促進腸內菌產生更多的短鏈脂肪酸，可以抑制腸道的發炎反應。
2、膳食纖維可以減少大腸癌的發生機制
˙下圖左邊淡黃色是正常的腸細胞，右邊是腫瘤細胞。
˙正常細胞是以短鏈脂肪酸作為營養來源，而短鏈脂肪酸真正的源頭是纖維。
˙一旦細胞癌化之後，它的營養來源就是葡萄糖。當細胞有病變，即，HDAC (組蛋白去乙醯酶，Histone deacetylases)會讓DNA裸露、造成DNA結構不穩、容易病變。而丁酸會抑制HDAC，進而維持DNA的穩定度。
這張圖片主要在告訴大家，膳食纖維可以減少大腸癌的發生，而原因正是腸內菌以纖維為食，進而製造短鏈脂肪酸(特別是丁酸)維持常細胞DNA的穩定。
3、腸內菌消化紅肉、蛋黃產生TMAO
當吃了很多富含膽鹼、肉鹼的紅肉和蛋黃，會被腸內菌轉化成TMAO(氧化三甲胺，Trimethylamine-N-oxide)，進入血液循環之後會促進膽固醇在血管壁沉積，容易造成動脈硬化；TMAO也會促進血小板凝集，血管更容易阻塞。這也是專家們建議大家別吃太多紅肉，真的是其來有自。
Fusobacterium(具核梭桿菌)造成腫瘤的機制
33：26～34：44
把大腸腫瘤附近組織的細菌萃取出來分析，有一菌種特別值得注意，Fusobacterium。大腸癌組織附近的腸內菌種已經改變，除了Fusobacterium，還有其它的細菌，例如，E. Coli等，而這些菌種已呈現失衡狀態。
至於因果關係，是先有腫瘤後菌種才改變、或菌種改變才造成腫瘤，目前無從得知。但是我們知道，腸內菌的穩定度對於腫瘤的形成有相當程度的影響。
改善DYSBIOSIS的方法
34：45～36：36
那麼，要如何改善腸道菌種失衡呢？
˙吃高纖食物。前面談了這麼多，真正的重點只有一個，高纖食物的攝取很重要，有助於腸道健康。
˙植物性蛋白質。至於蛋白質，植物性蛋白優於動物性蛋白，而動物性蛋白中，白肉(魚、雞肉等)又比紅肉優質，偶而吃點紅肉無妨，但別把紅肉當成主要蛋白質來源。
題外話，現在很多人談”吃肉減肥”，我們一直反對這件事。吃了這麼多紅肉，改變了腸道菌群是很嚴重的事。有很多人說他不吃澱粉、只吃肉而終於瘦下來，很是開心。我認為瘦下來的目的是為了健康，吃這麼多紅肉反而適得其反，會讓腸道變得糟糕。
˙儘量避免高糖、精緻澱粉、高鹽分、高油脂。
腫瘤的”免疫療法”成效與腸道不健康有關
36：37～48：24
這部分比較新、也有點難度。
一旦形成腫瘤需要治療，一般的腫瘤治療包括外科手術、化療、標靶治療，很多人也可能聽過”免疫療法”。免疫療法有一非常有名的例子，就是美國前總統卡特，他退休之後發現有黑色素瘤。
在幾十年前，黑色素瘤被認為是不治之症，因為化療的效果差、當時也找不到更好的方法，而且很容易擴散，只要一點點就會擴散出去，即使局部開刀也無法根治。而正是黑色素瘤是開啟了免疫療法的重要里程碑。
最初的癌症治療，無論是化療、標靶治療，都是利用藥物直接毒殺腫瘤細胞。免疫療法是另一個方式，就是訓練我們免疫系統裡的NK cell (自然殺手細胞)與T cell (T細胞)去辨識腫瘤、進而攻擊腫瘤細胞。
免疫療法目前已是治療腫瘤的新趨勢。前面敘述的黑色素瘤以免疫療法治療，得到極佳的治療效果，對現在的肺癌、腎細胞癌也有不錯的療效，免疫療法的應用愈來愈廣。
在談腫瘤的”免疫療法”與腸道不健康有關之前，先回顧一些文獻。
(好好保樣腸道是很重要的)
1、免疫療法的文獻回顧
“醫學聖經”Science 在2018年同時刊登了3篇免疫療法與腸內菌相關的論文。裡面提到，腸道菌的好壞直接影響免疫療法的成效。
A、使用抗生素的癌症患者，生存時間短了45%
這篇論文告訴我們，在免疫療法期間若使用抗生素、進而干擾腸道菌種時，會讓免疫療法的效果變差，對生存期有很大的影響。間接告訴我們，腸內菌的穩定對免疫療法非常重要。
B、將有較好療效的人(沒有使用抗生素)與治療效果不佳(有使用抗生素)的糞便，1餵食老鼠；2然後在老鼠體內種植腫瘤細胞；3接著使用免疫療法。動物模型發現，食用沒有使用抗生素者糞便的老鼠，免疫療效的效果較佳。
2、免疫療法與腸內菌的相關性
抗生素的使用會影響腸內菌，也影響免疫療法的功效。那麼，使用抗生素與免疫療療法有什麼關係？
以前跟大家提過，腸道裡的免疫淋巴球的總數占全身的1/2，腸道裡佈有重兵，而免疫療法就是要讓淋巴球取攻擊腫瘤，如果腸道不健康，淋巴球也相對不健康，免疫療法的效果就不理想。
3、黑色素瘤Melanoma接受免疫療法的成效與膳食纖維的攝取有關
黑色素瘤的病患接受免疫療法時，除了藥物本身，治療成效的決定因素還有：
˙是否攝取足夠的膳食纖維有關
˙是否吃益生菌有關
前面提到，吃蔬菜有益腸道健康、有助免疫系統。這篇的直接證據是，同樣是黑色素瘤病患、同樣使用免疫療法，再把病患分成4群：
A、吃足夠膳食纖維，沒有吃益生菌
B、吃足夠膳食纖維，吃益生菌
C、膳食纖維不足，有吃益生菌
D、膳食纖維不足，沒有吃益生菌
四組人的存活狀況詳見上圖：
˙一枝獨秀，紅色線條：吃膳食纖維，但沒有吃益生菌這組病患，效果最好。
˙其他三組的狀況差不多，效果也不優。
膳食纖維的腸道菌是好的，但商業的益生菌就別亂吃了。
結論
˙身體微生物群microbiota的健康與否，與一些腫瘤的生成有關
˙特別是腸內菌gut microbiota與大腸癌的發生關聯性不小
˙新的免疫療法的治療效果與腸內菌的多樣姓更有直接相關
˙飲食上良好的管理、避免不必要的抗生素與probiotics(益生菌)，是很重要的關鍵
直播觀眾提問Q&A
Q1、吃比較多的蔬菜，讓腸道益生菌吃飽，是不是比較抗飢餓？相對若吃一堆肉類，反而比較容易產氣，進一步去蹲廁所？
51：01～52：36
Q2、我有胃食道逆流，遵循李醫生的２１１餐盤及用餐順序後，餐後就沒逆流狀況發生；我平常有服用保健品習慣，聽專家見議，礦物質保健品適合於空腹服用，因為空腹時胃酸較高，高胃酸可以幫助礦物質吸收，但我若空腹服用，會感覺卡卡的，似乎沒進入胃，在食道上，這也算是胃食道靖流嗎？如果沒進入胃那就表示沒吸收嗎？我食道逆流沒有反胃酸，也沒有火燒心的症狀，這是屬於哪一類的胃食道逆流？
52：37～57：32
3、牛樟芝有什麼作用，常吃有用嗎？
57：33～59：18
4、媽媽重病後，我憂鬱症又恐慌症，現在又胃食道逆流、胸悶、打嗝 、又一直排氣，吞東西困難，胃一直叫，是要先治療憂鬱症、還是胃食道逆流？
59：19～1：02：41
5、標榜有機的菜真的比較健康嗎，市場上九成豆製品都基改可以吃嗎？
1：02：42～1：05：26
6、胃酸是隨時在分泌製造，還是胃裡有食物時才分泌？一天當中胃酸的高低情況？太酸、甜食、精緻澱粉會分泌胃酸，那為什麼用餐時卻要避免少吃以上食物，刺激胃酸分泌不是才能幫助消化食物嗎？
1：05：27～1：09：10
7、有愛迪森式症終身要吃類固醇，憂鬱症、現在又胃食道逆流，該怎麼辦？
1：09：11～1：11：24
8、有腸躁症的人是不是也可以吃些益生菌來幫助腸道的健康？醫生有建議的益生菌嗎？
1：11：25～1：15：51
9、幾年前照胃鏡發現有輕微胃炎，但胃壁皺紋非常平坦，像大腸一樣平滑，醫師說這種平坦的胃壁日後成為胃癌可能性高。但我不抽菸喝酒無不良生活習慣，只是每日早餐後有喝茶習慣(偶而喝咖啡)，喜歡糯米食物，但常脹氣。請問李醫師，喝咖啡因的飲料及糯米食物是否會造成胃黏膜的破壞？吃益生菌是否有助於修補黏膜呢？
1：15：52～1：18：42
10、最近常聽到益生元(Prebiotic)，好像說是益生菌的食物可幫助益生菌生長，所以多吃蔬果等好的纖維這些也算是益生元嗎？
1：18：43～1：20：55
11、我先生幾乎每天都拉肚子，他是腎衰竭，吃藥也没用
1：20：56～1：22：21
12、治療過幽門螺旋桿菌後腸道箘也被破壞光，那應該怎麼重建腸道益生菌呢？
1：22：22～1：24：11
13、能吃些保健品是因為在平常的飲食上所攝取的營養不大足夠，才需要補充额外維生素和營養品來保養身體
1：24：11～1：25：11
14、自律神經失調是不是也會造成腸胃蠕動異常，進而造成消化不良脹氣打嗝
1：25：42～1：27：04
15、我媽媽84歲，有時候胃會漲氣弄到她的心胸悶，可是還是有胃口吃東西。請問是什麼問題呢？
1：27：05～1：28：19
16、我每天都習慣定時有一次排便，但是長年幾乎不成形，身體沒有感覺其他不適。這樣的原因有可能是什麼？怎樣改善呢？
1：28：20～1：30：15
—————————————— The End ————————————-
