冬季感染的預防 關於流感以及肺炎鏈球菌的疫苗注射｜腸胃霖負擔｜ft.陳科源醫師

秋冬季節來臨，流感、病毒感染、甚至細菌感染，肺炎可能開始慢慢流行，這是每年都會發生的事。感染這件事非同小可，所以今天特別邀請感染科陳科源醫師來跟大家簡單介紹如何預防冬天的感染與治療。
這三年來，由於Covid-19的關係，大家比較重視感染這個議題。事實上，感染不只侷限於Covid-19。在Covid-19之前，每年在秋冬這個時候，是最可怕的流感、流感重症與併發肺炎的季節。
這幾年因為Covid-19，人們改變了生活型態、防疫作為，讓很多疾病的發生率都很低。但是，今年開始，疾病管制署的流感數據顯示，A型、B型流感已經開始在活動。10月至今，已經有4例因流感重症死亡，其中兩例是H3N2。

 流感、感冒、和新冠肺炎的差別與流感疫苗的各種問題 

在診間最常被問到的是，我是流感喔？不是感冒？我已經打了流感疫苗，怎麼還會感冒？

1、流感和感冒是兩種不同的病毒。

流感疫苗是針對『流感病毒』所設計、保護身體的疫苗；而感冒是一堆綜合病毒的總稱，常見的是呼吸道融合病毒、腺病毒、鼻病毒、副流感病毒…等。
就像Covid-19，流感被拉出來做成疫苗，是因為100年前流感在西班牙大流行，造成很多死亡。經過科學家的努力、研究，製作了疫苗、解藥，全世界一起努力把流行的時間縮短。

A、流感比較突發性、會發燒。可能昨天還好好的，今天突然就發燒了、病懨懨，無法上學、無法工作。病患一走進來診間，大概就能一眼就能看出，眼睛像加菲貓、走路沒力氣、身體酸痛、坐下來還可能要扶一下，這很典型，很可能就是流感(或是新冠肺炎)。流感會發燒、肌肉痠痛、倦怠、合併呼吸道症狀。

一燒、二痛(頭痛、肌肉痛)、三疲倦是流感最主要的症狀。

B、感冒比較漸進式。可能剛開始喉嚨不舒服、然後流鼻水、咳嗽，可以很清楚表達哪裡不舒服。可能有局部呼吸道症狀、可能輕微發燒、…。

2、A型、B型流感差別在哪裡？

其實流感分4型，A、B、C、D。C、D沒什麼致病力，A、B才會有季節性的傳染。一般而言，感染A型流感症狀會比較嚴重、A型的傳播力也比較強，根據統計，A型流感比較多。情況也有例外，幾年前有一款B型流感大爆發。

3、A與B代表什麼含意？

A、B指的是病毒的『外套膜』，屬於A型『亞株』或B型『亞株』，就像人類，有黑種人、黃種人、白種人等『亞種』。而A型病毒比較兇悍一點。大家會害怕流感的原因是致死率高。流感不但影響生活，甚至會變成重症，可能引發心肌炎(使用葉克膜)、腦炎(意識不清)、肺炎(可能需要用到呼吸器)等。流感會引發重症，進而消耗許多醫療資源，因此才會用預防醫學的概念製造流感疫苗。

4、流感與新冠肺炎要怎麼分？

這兩者症狀雷同，很難區分，目前比較無法以觀察或問診的方式區分。唯一問診方法是利用流行病學、接觸史：目前正在流行什麼、病患附近在流行什麼。
例如，幾年前B型流感在學校流行，恰巧又碰到聖誕節，小朋友都在手作薑餅屋。其中有一班級的小朋友來看診，另一個班級的小朋友也來看診，陸陸續續有小朋有來看診。問過哪個學校、班級，大概就可以知道。且第一個被篩出B型，第二個也是B，…，接下來大概可以知道是群聚。
流行病學的重要性就在這裡。反之亦然，之前Covid-19流行時，從哪個國家來、家人有得病嗎？都需要問清楚，也就是所謂的TOCC：旅遊史、行業、接觸史、群聚史，透過這種方式可以得知部分線索，但無法用觀察得知。看診到了一定程度，大概可以從症狀區分是A型或B型。很多A型都會演變成流感重症。

5、如果看起來像流感病人，還需要作篩檢嗎？篩檢準確嗎？

黃教授給一概念：不要因為快篩陽性、陰性而決定給不給藥。

克流感也是戰備物資，但相對便宜。在流感期間，疾管署建議擴大使用藥物，但開立藥物仍有限制，需符合慢性病、高危險群、BMI大於30、癌症病患、…等等，符合條件才可以開公費藥，不符合上述條件需自費。在Covid-19期間， Paxlovid一份要約2萬元，會有點難度。黃教授曾說，很多時候做快篩的準確率沒那麼高，包含現在的新冠肺炎。舉例說明，小朋友採樣不夠準確，結果因為偽陰性不給藥，反而會延遲他的病情。因此在流感季節，只要症狀像、醫師判斷懷疑為流感就給藥，端視有沒有符合公費條件，但克流感藥物相對便宜許多。

回應李醫師的問題，流感期間不是每一個病患都需要做篩檢，例如，全家人都得流感，就不需要做篩檢了，可以直接給藥。無論A型、B型，給藥的劑量都相同，治療都是5天。那麼為何要區分A型、B型？只是在提醒身邊的人要多注意，如果開始有症狀，要小心變重症。A型、B型的預防方式也相同，感冒也是一樣。只要飛沫傳染、接觸傳染，就是社交距離、戴口罩、勤洗手、打噴嚏用手肘遮一下。這兩三年因為新冠肺炎，大家都被訓練的很好，早已深入人心，所以衛教起來相對容易。

6、既然積極用藥，會不會有藥物的副作用？或重大的併發症？

克流感已經使用很長一段時間，比較不會有藥物的副作用或不良反應的問題，仍然可能發生，但比起現在這個新藥Paxlovid的副作用少很多很多。最多人問的是，如果不是得到流感，吃克流感會不會傷身？如果病患有此疑慮，要確定是真的得流感後才敢吃藥，可以先做快篩或做PCR。在確定之前，醫師會先緩解病患症狀，克流感藥物可以等確認之後再服用。而Paxlovid是新冠肺炎的解藥，是一全新藥物，甚至包含現在的疫苗，陸陸續續都有不良反應的報導，需要等政府、研究單位收集資料之後再做改善。

孕婦、小朋友可以使用克流感嗎？小朋友40公斤以上可以吃，小小朋友則需要調劑量。孕婦或正在哺乳都可以吃克流感。克流感是一相對安全的藥物。

7、如何預防流感？

打疫苗是預防流感最有效的方式。每年都要打流感疫苗，以前打三價(2A+1B)，現在打四價(2A+2B)，用猜的好像不太妥當。為何每年都要打？為何要用猜的？不一次打20株，直接包牌？打完疫苗之後需要2～3星期，抗體才會上升，但抗體會一周一周衰退，保護力約6個月。每年大約都在10月份打疫苗，因為評估11月開始會流行，到隔年3月結束。過完年，民眾的交流結束，天氣也愈來愈熱，流感會愈來愈穩定。每年打疫苗是因為病毒每年都會有變異，都會有不一樣病毒流行的可能。A型都會先考慮A3N2。WHO也不是用猜的、是預測，每年WHO都會公布大概會輪到哪一株病毒，發布之後，全世界開始製造疫苗。以前公費都是三價(2A1B)，但是有一年因為另一B株被漏掉而造成大流行，結果耗費更多醫療資源，之後索性公費也是2A2B(以前公費三價、自費四價)，所以現在的保護力，公費、自費完全相同。

至於包牌可不可行？或許可以，但製程是疫苗廠商需要考慮的。打疫苗，有個觀念需要導正，打流感疫苗不代表不會得到流感，就像現在的新冠肺炎，不是打了疫苗就天下無敵、可以到處趴趴走。

8、之前疫苗都是雞蛋培養，新的疫苗是細胞培養，差別在哪？

從2016年開始出現『細胞型培養』的流感疫苗。舊疫苗的做法是，將WHO預測的病毒株放入雞胚胎培養，培養到一定數量的病毒之後(約20周)，將病毒取出，再利用甲醛破壞病毒，變成『不活化』病毒疫苗。之前有的疑慮，吃蛋會過敏的不打疫苗、對甲醛過敏的人也不打疫苗。在製造的過程中，廠商其實都有嚴格的把關，過敏原的殘餘量非常低，但還是會有少數人產生過敏或有不良反應。以前疫苗仿單都會有註明對蛋過敏的人不能打，但現在已經把這部分拿掉，改成precaution(警語)。吃蛋會過敏的人有疑慮，但不想選細胞型、想選雞蛋培養的疫苗，還是可以，有打還是有保護力。民眾可以選擇有經驗的診所，若有問題可以積極處理。一般人打完就可以離開診所，對蛋過敏的人打完後可以留在診所觀察15～30分鐘，沒有問題再離開。細胞型培養，是利用哺乳動物的細胞當作培養病毒的宿主。雞胚胎畢培養竟是禽類的胚胎，WHO預測的A型、B型在培養的過程中可能發生小變異(突變)，培養後的抗原跟原來預測的病毒抗原可能有一點差別。但細胞培養的疫苗，是利用與人類細胞相近的哺乳動物細胞做為培養皿，病毒抗原不會改變。且疫苗的製作速度快、時間短、量又大，也不需要利用甲醛將病毒『去活性』，對蛋過敏、甲醛過敏的人都不會有問題。細胞型疫苗是新技術，比較穩定、但比較貴。

細胞型疫苗的效果比較好嗎？目前的統計，效果差不多。若有品牌迷思，不想打國產疫苗、想打細胞培養的疫苗，我們都尊重。但仍希望大家打疫苗，有打有保護力。

9、有些人是素食者，打疫苗會不會有殺生的疑慮？

原則上我們尊重民眾的選擇。若有這方面的疑慮，可以選擇不打疫苗。想要天然免疫，自然得到流感，抗體比較持久、titer(效價)比較高，也沒問題。但就像現在的新冠肺炎，為何之前要鎖國境、足不出戶、趕緊研發疫苗，就是要爭取時間。可以等得到流感產生抗體，但可能有死亡的風險。要不要打疫苗，我們會分析利弊，打疫苗會讓症狀和緩、不會那麼不舒服、也可以避免重症、死亡；或選擇不打疫苗想走天然免疫，兩者之間民眾需要自行衡量。

10、網路流傳，每年打疫苗，打10年後，對所有的流感病毒株都有抵抗力，已經畢業、不用再打了？

就像之前回應為何每年都要打疫苗，因為打疫苗是『被動免疫』，打疫苗後，抗體會上升，然後緩步下降。等10年後，第一年的抗體幾乎完全消失，所以不會畢業。跟現在的新冠肺炎一樣，突變快速，抗體很容易衰減。得過新冠肺炎之後三個月才能接種流感疫苗，這是因為體內的titer還很高(自動免疫)，若這時候又再打疫苗(被動免疫)，怕身體承受不了。

 肺炎的預防與肺炎疫苗的各種問題 

引發肺炎的細菌和病毒有很多，例如，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、KP菌、綠膿桿菌等。目前可以預防的就是肺炎鏈球菌的疫苗。感冒、流感、新冠肺炎等，很多時候病患並不是死於這些疾病、感染，可能是因為感染了這些疾病後導致免疫力下降很多、肺纖維化，這時候若又感染肺炎鏈球菌或金黃色葡萄球菌，會引發大片的肺炎，最後因敗血症而死亡。患者並不是死於最初感染的疾病。

目前最有效的肺炎預防還是先打疫苗，而疫苗只針對肺炎鏈球菌，並沒有針對其它引起肺炎的菌種，其它菌種仍然重要，可能還在研發當中。

1、 為何肺炎鏈球菌的疫苗13價比23價好？還比較貴？

這是製程的問題。肺炎鏈球菌的血清型大概有90幾種，也是抓10幾種、20幾種比較致命、比較容易引起肺炎的菌株出來製作疫苗。

A、23價疫苗是舊型的，是由『多醣體』所製成的疫苗。所謂多醣體，就像把橘子剝皮，是拿細菌的皮去做成疫苗。但是2歲以下的小朋友對多醣體沒有反應。
B、2010年是從23株中取出13株，針對更致命的菌株做成結合型(conjugated)疫苗，讓保護力比較久。

簡單地說：

A、23價守備較廣，但保護的時間較短，效果持續約5年，因為它激發出的是B細胞，幾年後抗體就會衰退；
B、13價的結合型疫苗，守備範圍比較窄，但比較持久，約10年。13價是激發B細胞和T細胞。T細胞有殺手細胞(Killer cell)、記憶細胞(memory T-cell)，會記住下次同樣的細菌再進入體內時再出來攻擊。13價結合型肺炎疫苗廠商號稱終身一劑，但是我們比較保守，估計大約10年後有可能衰退。未來或許有更新的疫苗。就看民眾的選擇。

預防更勝治療，目前13價疫苗已列入兒童常規疫苗。10年之後可自費補打。

2、之前打過23價，是否可以補打13價？

可以。間隔一年，可以補打13價。有些長者在還沒有13價之前已經打了23價疫苗，隔一年之後可以補打13價疫苗。若想再追加第三劑，可再打23價。23價與23價之間隔5年就可以了。兩者交替打，達到防範廣又持久的效果。(請參考表格)

肺炎鏈球菌疫苗補打

3、新冠疫苗一劑都沒打，最後打流感疫苗+肺炎鏈球菌疫苗，是否可以減少未來得新冠肺炎後的風險和死亡率？

可以減低未來感染新冠肺炎之後的死亡率。因為很多新冠肺炎的感染者並非死於新冠病毒，而是死於其它的併發症，包含肺炎鏈球菌肺炎。但是，打這兩種疫苗並無法預防新冠肺炎，因為是完全不同的病毒。

4、肺炎有沒有季節性？

大部分都是在秋冬季節會比較多。夏天比較流行的是透過『糞口傳染』的小朋友腸胃炎，經由玩水、游泳等傳染。飛沫型的傳染較常發生在秋冬。

5、空氣汙染冬季比較高，流感、肺炎和空汙有關嗎？

這需要再做研究才能確定，但PM2.5對肺部是有影響的。本來大家的肺部都是100分，住在空氣污染高的地區可能剩80分，如果感染了，分數會更低。感染科、醫學會可以調查一下，在PM2.5比較高的地區，感染率是不是特別高，以地區與地區做比較。PM2.5與肺癌之間的關係應該已經確定了。

經過這兩三年CODID-19的洗禮，民眾生活習慣都有所改變，這是好事。在新興傳染疾病方面，感染科有它重要的地位(之前是SARS、MERS、現在CODID-19)，未來可能會有新的傳染病出現。這幾年大家都辛苦了，我也終於能體會到之前老師們都在做些什麼，我們也很努力地延續他們的精神。感謝李醫師找我來分享流感、肺炎、疫苗、或是病程狀況，把我知道的分享給大家。謝謝！